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妊娠晚期初产妇分娩恐惧现状及影响因素调查问卷
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您好！本调查旨在了解妊娠晚期初产妇对分娩的感受及其相关因素。问卷采用匿名方式，答案无对错之分，所得资料仅用于学术研究并严格保密。请根据您的实际情况独立作答，每个问题均请选择或填写一个最符合您的答案。您可自愿决定是否参加，并可随时停止填写。感谢您的支持与配合。
*
1. 年龄（岁）
2. 目前孕周:
周＋
天[多项填空题]
*
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3. 文化程度
初中及以下
高中或中专
大专
本科及以上
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4. 目前工作状态
在职
暂未工作
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5.
家庭人均月收入
＜3000元
3000～5999元
6000～9999元
≥10000元
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6. 医疗费用支付方式
职工医保
居民医保
商业保险
自费
其他
*
7. 本次妊娠是否为计划妊娠
是
否
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8. 孕次
第1次
第2次
第3次及以上
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9. 既往是否有流产、胚胎停育等不良妊娠经历
否
是
*
10. 本次妊娠是否伴有妊娠期疾病或并发症
否
是，请注明:
*
*
11. 是否参加过孕妇学校或分娩相关课程
否
是
*
12. 目前倾向的分娩方式
阴道分娩
剖宫产
尚未决定
*
13. 是否听说或观看过他人的不良分娩经历
否
是
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14. 您认为自己对疼痛的敏感程度
不敏感
一般
比较敏感
非常敏感
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15. 预计分娩疼痛程度（0~10分，0分表示完全不痛，10分表示难以忍受的疼痛）
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16. 目前获得的家庭支持程度
较少
一般
较多
*
【分娩恐惧量表:请根据您目前的实际感受选择，每题仅选一项】
17. 我害怕自己分娩时失去控制
1 从来没有
2 轻度
3 中度
4 高度
*
18. 我真的害怕分娩的过程
1 从来没有
2 轻度
3 中度
4 高度
*
19. 我做过关于分娩的噩梦
1 从来没有
2 轻度
3 中度
4 高度
*
20. 我害怕在分娩过程中流血过多
1 从来没有
2 轻度
3 中度
4 高度
*
21. 我害怕自己在分娩的过程中不知所措
1 从来没有
2 轻度
3 中度
4 高度
*
22. 我害怕分娩过程中孩子会出现一些意外
1 从来没有
2 轻度
3 中度
4 高度
*
23. 我害怕注射引起的疼痛
1 从来没有
2 轻度
3 中度
4 高度
*
24. 我害怕独自面对分娩过程
1 从来没有
2 轻度
3 中度
4 高度
*
25. 我害怕阴道分娩不顺利，最后还得进行剖宫产
1 从来没有
2 轻度
3 中度
4 高度
*
26. 我害怕孩子的产出过程造成产道撕裂伤
1 从来没有
2 轻度
3 中度
4 高度
*
27. 我害怕分娩过程中孩子受伤害
1 从来没有
2 轻度
3 中度
4 高度
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28. 我害怕子宫收缩引起的疼痛
1 从来没有
2 轻度
3 中度
4 高度
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29. 一想到即将来临的分娩我就很难放松下来
1 从来没有
2 轻度
3 中度
4 高度
*
30. 我害怕医院的环境
1 从来没有
2 轻度
3 中度
4 高度
*
31. 我害怕得不到我想要的照顾
1 从来没有
2 轻度
3 中度
4 高度
*
32. 总的来说，我评价自己有关分娩的焦虑为1（没有焦虑），2（低度焦虑），3（中度焦虑）或4（高度焦虑）
1 从来没有
2 轻度
3 中度
4 高度
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妊娠晚期初产妇分娩恐惧现状及影响因素调查问卷
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