农村慢性病患者基层医疗卫生服务需求意愿的调查问卷

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您是否自愿参与本次问卷调查?
愿意（继续作答）
不愿意（问卷结束）
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您的性别:
男
女
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您实际年龄
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您的文化程度:
小学及以下
初中
高中
中专、中技
大专及以上
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您的婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
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您现在居住方式（和谁一起生活）:
独自居住
仅同配偶居住
仅同子女居住
配偶子女共同居住
其他
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2.您日常服用慢性病相关药物的种数:
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主观感知家庭经济状况:
非常不够生活
比较不够生活
刚刚够生活
比较够生活
非常够生活
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您参加的医疗保险类型:
城乡居民基本医保
职工基本医保
无医保
其他
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您日常生活自理情况:
完全自理
部分需要他人帮助（半失能）
完全需要他人照料（失能）
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您确诊患有的慢性病（可多选）:【多选题】
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节病
呼吸系统慢性病
高血脂
其他
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近一个月您总体自评健康状况:
很差
较差
一般
较好
很好
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近两周您的身体状况:
身体正常，无明显不适
身体存在不适
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您是否签约家庭医生:
已签约，并且接受过服务
已签约，但未接受过服务
未签约
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您对本地基层医疗机构慢性病相关服务内容的了解程度:
非常不了解
不太了解
一般
比较了解
非常了解
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您对基层医疗机构慢性病医疗护理服务的总体满意度:
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
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您认为本地基层医疗机构康复医疗设施设备是否完备:
否
是
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您是否使用过乡镇卫生院 / 村卫生室的慢性病相关基层服务:
从未使用
偶尔使用
经常使用
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综合来看，您是否有基层慢性病相关服务的需求意愿?
无需求意愿
有需求意愿
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如果您存在基层慢性病服务需求，您希望获得哪些基层服务（可多选）:【多选题】
慢性病定期随访管理
用药指导、药物调整
血压血糖监测
慢性病康复理疗
上门巡诊服务
慢性病健康科普宣教
换药、简单护理
双向转诊协助
其他
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如果您有服务需求，但没有获得基层服务，主要障碍是什么（可多选）:【多选题】
服务费用难以负担
不了解有该项服务
本地机构不提供该项服务
交通出行不便
不信任基层医务人员能力
家人不支持
自身身体行动受限
其他
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您认为哪些条件改善可以提升您基层服务需求意愿（可多选）:【多选题】
提升基层医生诊疗水平
配齐慢性病药物
增加康复护理设备
简化医保报销流程
增加上门服务供给
加大服务宣传科普
降低服务收费
改善交通条件
其他
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您享受过哪些慢性病相关政策:【多选题】
慢性病门诊报销政策
家庭医生签约服务
慢性病健康随访
大病救助
上门医疗服务
均未享受
其他补贴
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总体来看，现有慢性病医保、基层相关政策对减轻您看病负担的实际效果:
明显减轻负担
效果较小
无明显效果
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