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东莞市人民医院-BNCT项目预登记
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1.
姓名:
*
2.
性别:
男
女
*
3.
出生日期:
*
4.
居住地:
*
5.
请输入您的手机号码:
*
6.
是否为头颈部恶性肿瘤患者?
是
否
*
7.
如确诊为头颈部恶性肿瘤,请选择病种范围:
【多选题】
鼻咽
鼻腔
鼻窦
口咽
口腔
下咽
喉
颈部
头颈部血管、神经、淋巴结、骨、软组织
*
8.
有无远处转移?
有
无
*
9.
是否复发?
是
否
*
10.
影像学或病理学确认复发时间:
*
11.
接受过的治疗有:
【多选题】
化疗
靶向治疗
免疫治疗
放疗
手术治疗
*
12.
完成放疗时间:
*
13.
完成手术时间:
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