调脂减肥茶饮用一个月（4 周）后随访调查问卷

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姓名：
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（打卡表上的）编号：
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填写时间：
一、饮用情况与依从性
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1. 过去一个月，您是否按要求坚持饮用减脂茶?【单选】
基本按要求，未中断
基本按要求，偶有漏服（漏服≤3天）
经常漏服（漏服4–10天）
中断较多(漏服＞10天)或已停用
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2. 饮用期间，您是否同时采取了其他可能影响体重或排便的措施?【多选】【多选题】
控制饮食/减少热量摄入
增加运动
服用其他减重类产品
服用通便/润肠类产品或药物
以上均无
二、核心体感变化（与饮用前相比）
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4. 饮用一个月来，您是否出现口干?【单选】
否，未出现口干
是，轻度（偶有口干，饮水可缓解）
是，中度（经常口干，需频繁饮水）
是，重度（持续口干，饮水难以缓解）
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5. 与饮用前相比，您的大便次数是否增加?【单选】
无明显变化
增加（每日多1–2次）
增加（每日多≥3次）
减少（次数较之前减少）
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6. 与饮用前相比，您的大便形态是否发生变化?【单选】
无明显变化
变稀/偏软（成形度下降）
变干/偏硬（排便费力）
时稀时干，不稳定
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7. 上述排便方面的改变，其持续时间特点是?【单选】
未出现排便改变
仅出现在开始1–2周，之后逐渐恢复
间断出现
持续存在至今
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8. 若您曾暂停饮用，暂停期间是否出现排便困难或便秘加重?【单选】
未曾暂停
暂停后无异常
暂停后一度便秘加重
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9. 与饮用前相比，您的小便量是否发生变化?【单选】
无明显变化
增加（尿量与排尿次数增多）
减少（尿量较之前减少）
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10. 与饮用前相比，您的胃口（食欲）是否发生变化?【单选】
无明显变化
增加（食欲增强、易饥饿）
减少（食欲下降、食量减少）
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11. 若食欲下降，是否已影响您的正常进食量或三餐规律?【单选】
食欲未下降，不适用
轻度影响，进食量略减
明显影响，经常少吃一餐或食量明显下降
三、体重与体型变化
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12. 与饮用前相比，您的体重变化情况是?【单选】
基本无变化（波动≤0.5kg）
下降0.5–2kg
下降2–5kg
下降5kg以上
上升（约______kg）
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13. 除体重外，您是否观察到以下变化?（可多选，未测量可不填）【多选】【多选题】
腰围减小
腹部松软度改善
体脂率下降（体脂秤测得）
下肢/面部水肿减轻
均未观察或未测量
四、一个月安全性随访
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14. 饮用期间，您是否出现过以下不适?（可多选）【多选】【多选题】
乏力、易疲倦
心慌/心悸
头晕
手脚抽筋或肌肉酸痛
睡眠变差（入睡困难、易醒）
恶心、腹胀或腹痛
皮疹、瘙痒
月经周期或经量改变（女性）
以上均无
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15. 期间是否因不适而减量、暂停或就医?【单选】
无，未因不适调整
曾自行减量
曾自行暂停后恢复
曾暂停并就医
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16. 期间是否做过血液或生化检查（如肝肾功能、电解质）?如有，请填写检查项目、结果与日期。【填空】【多选题】
检查项目:
结果:
日期:
未做检查
五、总体评价（选填）
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17. 您对本产品一个月的总体耐受性评价是?【单选】
很好，无任何不适
尚可，有轻微不适但可接受
一般，不适较明显
差，难以耐受
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18. 您是否愿意继续饮用?【单选】
愿意继续
不愿意继续
视效果和身体反应再定
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19. 除上述内容外，是否还有其他不适或补充说明?【填空】
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