HBS01483001-睡眠质量量表D28

*
1.
姓名
2.
过去1个月您通常上床睡觉的时间是？（请按24h制填写）
上床睡觉时间：点分
*
*
3.
过去1个月您每晚通常需要多长时间（分钟）才能入睡？
≤15分钟
16~30分钟
31~60分钟
＞60分钟
4.
过去1个月每天早上通常什么时候起床（请按24h制填写）*
起床时间：点分
5.
过去1个月您每晚实际睡眠时间有多少？
实际睡眠时间：小时分钟
*
过去1个月您是否因为以下问题而经常睡眠不好
*
6.
a．不能在30分钟内入睡
无
每周平均不足1个晚上
每周1~2个晚上
每周3个或更多晚上
*
7.
b.夜间易醒或早醒
无
每周平均不足1个晚上
每周1~2个晚上
每周3个或更多晚上
*
8.
c.夜间去厕所
无
每周平均不足1个晚上
每周1~2个晚上
每周3个或更多晚上
*
9.
d.呼吸不畅
无
每周平均不足1个晚上
每周1~2个晚上
每周3个或更多晚上
*
10.
e.咳嗽或鼾声大
无
每周平均不足1个晚上
每周1~2个晚上
每周3个或更多晚上
*
11.
f.感觉很冷
无
每周平均不足1个晚上
每周1~2个晚上
每周3个或更多晚上
*
12.
g.感觉很热
无
每周平均不足1个晚上
每周1~2个晚上
每周3个或更多晚上
*
13.
h.做噩梦
无
每周平均不足1个晚上
每周1~2个晚上
每周3个或更多晚上
*
14.
i.疼痛不适
无
每周平均不足1个晚上
每周1~2个晚上
每周3个或更多晚上
*
15.

j．其它影响睡眠的事情

无
每周平均不足1个晚上
请说明影响睡眠的事
每周1~2个晚上
请说明影响睡眠的事
每周3个或更多晚上
请说明影响睡眠的事
*
16.
您认为自己的睡眠质量在1个月内如何？
非常好
较好
较差
非常差
*
17.
近1个月内您是否经常要服药（包括医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？
无
每周平均不足1次
每周1~2次
每周3次或以上
*
18.
近1个月内您常感到困倦吗？
无
每周平均不足1次
每周1~2次
每周3次或以上
*
19.
近1个月内您做事情有感觉精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
问卷星提供技术支持
举报