河南天腾盛世社区老年人居家养老服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友:您好!本问卷用于了解河南天腾盛世社区老年人居家养老服务需求和服务供给情况,为分析社区居家养老服务存在的问题提供依据。问卷匿名填写,答案无对错,仅用于学术研究。请您根据实际情况作答。阅读或书写有困难时,可由调查人员协助记录,但答案由您本人确认。填答说明:请在符合您情况的选项上选择;标注“可多选”的题目可选择多个选项。
第一部分 样本特征
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60—64岁
65—69岁
70—74岁
75—79岁
80岁及以上
*
3.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
*
4.
您的居住方式
独居
仅与配偶居住
与子女居住
与配偶和子女居住
其他
*
5.
您的子女数量
无子女
1个
2个
3个及以上
*
6.
您的自评健康状况
很好
较好
一般
较差
很差
*
7.
您的自理能力
完全自理
部分自理
不能自理
*
8.
您的月收入水平
1000元以下
1000—1999元
2000—2999元
3000—3999元
4000元及以上
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