康复二病区患者居家康复及居家改造需求问卷

填写说明：本问卷由患者或主要照护家属在出院前1–2天床边填写，5–8分钟完成，旨在评估居家康复与居住环境改造需求，为出院指导、居家康复方案及家访服务提供依据。请根据实际情况如实填写。
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1.
姓名
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2.
住院号
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3.
性别
男
女
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4.
年龄
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5.
病区
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6.
联系电话
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7.
出院诊断
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8.
家庭住址
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9.
居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与护工同住
其他
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10.
主要照护人
配偶
子女
父母
护工
暂无固定照护者
其他
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11.
居住楼层
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12.
房屋电梯情况
有电梯
无电梯
平房/落院
13.
 若无电梯，需要爬几层楼，仅无电梯用户填写
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14.
入户门槛/台阶【单选题】
无
1-2cm门槛
高台阶≧3级
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15.
轮椅/助行器能否进门【单选题】
可以
勉强
不能
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16.
上下楼能力（无电梯者填写）【单选题】
独立
需1人搀扶
需2人搀扶
完全不能
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17.
家中存在哪些环境风险【多选题】【多选题】
入户/过道：地滑、门槛高低差、通道窄
客厅：地滑/高低差/通道窄/座椅高度不适
卧室：床高不合适、无床边借力、夜间光线差
卫生间：马桶偏低、无扶手、地面湿滑、缺洗澡凳、空间狭小
厨房：台面高度不适、通道狭窄
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18.
 家中有无以下康复相关设施【多选题】【多选题】
卫生间扶手
防滑垫
坐便器增高器
浴室防滑椅
宽敞活动空间
均无
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19.
患者移动能力【单选题】
独立行走
助行器
轮椅为主
完全依赖
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20.
患者如厕能力【单选题】
自理
部分协助
完全依赖
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21.
患者洗澡能力【单选题】
自理
部分协助
完全依赖
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22.
患者夜间起夜次数【单选题】
0-1次
≧2次
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23.
是否存在跌倒风险【单选题】
是
否
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24.
 日常能力（ADL）【单选题】
完全自理
部分需要帮助
完全依赖
25.
 部分需要帮助的项目（上一题选“部分需要帮助”作答，可多选）【多选题】
进食
穿脱衣
洗漱
如厕
转移
行走
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26.
患者现有管路【多选题】【多选题】
胃管
导尿管
气切套管
PICC
伤口/压疮换药
造瘘
无
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27.
现有辅助器具【多选题】【多选题】
轮椅
助行器
拐杖
矫形器
无
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28.
 您有哪些居家改造/辅具需求【多选题】【多选题】
入户门槛处理/简易坡道
入户、过道扶手
马桶增高、卫生间安全扶手
洗澡凳、防滑垫
床边扶手
感应小夜灯
清除地面障碍物
调整座椅高度
拓宽门洞
暂不需要
不清楚，希望康复科上门评估
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29.
医疗相关需求【多选题】【多选题】
用药指导
病情监测要点
并发症预防
疼痛管理
复查安排
慢病管理
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30.
护理相关需求【多选题】【多选题】
管路护理
伤口/压疮护理
皮肤护理与压疮预防
体位摆放与转移技巧
二便管理
居家环境安全改造建议
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31.
康复治疗相关需求【多选题】【多选题】
良肢位摆放与翻身训练
坐/站位平衡训练
步行与步态训练
上下楼梯训练
肌力/关节活动度训练
进食/穿脱衣/洗漱如厕等ADL训练
言语吞咽训练
认知训练
辅助器具使用指导
家庭康复训练计划制定
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32.
回家是否需要居家康复指导【单选题】
需要
不需要
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33.
家属最担心的问题【多选题】【多选题】
跌倒
如厕洗澡困难
出行困难
照护压力大
不会协助训练
患者情绪问题
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34.
照护者年龄【填空题】
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35.
照护者健康状况【单选题】
良好
一般
患慢性疾病
36.
照护者若有慢性疾病，请填写疾病名称
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37.
照护者最担忧的问题【多选题】【多选题】
不知如何协助训练
担心跌倒/意外
不会操作辅具
情绪应对
病情观察
照护负担重
其他___
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38.
希望医护人员到家家访时间【单选题】
出院后1周内
2周内
1个月内
随时联系
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39.
希望家访时段【单选题】
上午(8:00‑12:00)
下午(14:00‑17:00)
周末
工作日均可
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40.
需要哪些其他随访支持【多选题】【多选题】
电话随访
微信/线上咨询
视频随访
门诊复诊绿色通道
社区康复转诊
家庭照护技能培训
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41.
出院后最担心或最迫切需要解决的问题：
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42.
希望家访团队带来的资料或物品
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43.
其他需要特别说明的情况或建议：
问卷星提供技术支持
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