健康与生活状况综合调查问卷

您好！这是一份关于健康与生活状况的综合调查问卷。本问卷旨在了解您的基本情况、健康症状、生活质量、情绪状态、社会支持、疾病感知及自我效能等方面的信息。所有数据仅用于研究目的，我们将严格保密您的个人信息。请您根据自身实际情况如实作答，您的参与对我们非常重要。本次填写将占用您15-25分钟时间，感谢您的支持与合作！

第三部分：生活质量评估

16.

以下是关于您健康的一些问题，请按照您的实际情况选择

	没有	有一点	比较多	非常多
你从事一些费力的活动有困难吗，比如提很重的购物袋或行李箱时？
你从事一些费力的活动有困难吗，比如提很重的购物袋或行李箱时？
长距离行走对您来说有困难吗？
长距离行走对您来说有困难吗？
户外短距离行走对您来说有困难吗？
户外短距离行走对您来说有困难吗？
您白天需要呆在床上或椅子上吗？
您白天需要呆在床上或椅子上吗？
您在吃饭、穿衣、洗澡和上厕所时需要别人帮助？
您在吃饭、穿衣、洗澡和上厕所时需要别人帮助？
您在工作和日常活动中是否受到限制？
您在工作和日常活动中是否受到限制？
您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
您有气促吗？
您有气促吗？
您有疼痛吗？
您有疼痛吗？
您需要休息吗？
您需要休息吗？

	没有	有一点	比较多	非常多
您睡眠有困难吗？
您睡眠有困难吗？
您觉得虚弱吗？
您觉得虚弱吗？
您食欲不振（没有胃口）吗？
您食欲不振（没有胃口）吗？
您觉得恶心吗？
您觉得恶心吗？
您有呕吐吗？
您有呕吐吗？
您有便秘吗？
您有便秘吗？
您有腹泻吗？
您有腹泻吗？
您觉得累吗？
您觉得累吗？
疼痛影响您的日常活动吗？
疼痛影响您的日常活动吗？
您集中精力做事有困难吗，比如读报纸或看电视？
您集中精力做事有困难吗，比如读报纸或看电视？

	没有	有一点	比较多	非常多
您觉得紧张吗？
您觉得紧张吗？
您觉得忧虑吗？
您觉得忧虑吗？
您觉得脾气急躁吗？
您觉得脾气急躁吗？
您觉得压抑（情绪低落）吗？
您觉得压抑（情绪低落）吗？
您感到记忆困难吗？
您感到记忆困难吗？
您的身体情况或治疗影响您的家庭生活吗？
您的身体情况或治疗影响您的家庭生活吗？
您的身体情况或治疗影响您的社交生活吗？
您的身体情况或治疗影响您的社交生活吗？
您的身体情况或治疗使您陷入经济困难吗？
您的身体情况或治疗使您陷入经济困难吗？

17.

您如何评价在过去一周内您总的健康情况

很差(1)

很好(7)

18.

您如何评价在过去一周内您总的生命质量

很差(1)

很好(7)

评价对象得分 

	极不同意	很不同意	稍不同意	中立	稍同意	很同意	极同意
有个特别的人在我需要时陪伴左右。
有个特别的人在我需要时陪伴左右。
有一个特别的人，我可以分享我的喜悦与悲伤。
有一个特别的人，我可以分享我的喜悦与悲伤。
我的家人真的很努力地帮助我。
我的家人真的很努力地帮助我。
我从家人那里得到了我需要的情感帮助和支持。
我从家人那里得到了我需要的情感帮助和支持。
我有一个特别的人，是我真正的安慰来源。
我有一个特别的人，是我真正的安慰来源。
我的朋友们真的很努力地帮助我。
我的朋友们真的很努力地帮助我。
当事情出错时，我可以依靠我的朋友们。
当事情出错时，我可以依靠我的朋友们。
我可以和家人谈论我的问题。
我可以和家人谈论我的问题。
我有朋友，可以分享我的喜悦和悲伤。
我有朋友，可以分享我的喜悦和悲伤。
我生命中有个特别的人关心我的感受。
我生命中有个特别的人关心我的感受。
我的家人愿意帮我做决定
我的家人愿意帮我做决定
我可以和朋友们谈论我的问题。
我可以和朋友们谈论我的问题。

	完全不正确	有点正确	多数正确	完全正确
如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
我自信能有效地应付任何突如其来的事情
我自信能有效地应付任何突如其来的事情
以我的才智，我一定能应付意料之外的事情
以我的才智，我一定能应付意料之外的事情
如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
面对一个难题时，我通常能找到几个解决的方法
面对一个难题时，我通常能找到几个解决的方法
有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
无论什么事在我身上发生，我都能应付自如