七队2026级运铎班信息采集

1. 姓名

2. 民族（填写民族全称如:汉族）

3. 政治面貌

群众

共青团员

中共预备党员

4. 本人联系电话

6. 身份证号码

7. QQ号码

8. 生日(例:阳历2005.01.01/农历2005年一月初一)

阳历

农历

9. 户籍所在地:( 例:湖南湘潭，不写省市)

10. 毕业学校(即高中学校名称)

11. 户籍类型

农村

城市

12. 家庭详细地址（例：湖南省湘潭市雨湖区楠竹山镇XX村XX社区XX栋XX单元）

13. 此前是否有过心理类疾病史

有确诊经历 (请跳至第14题)

未确诊，但自己感觉自己可能有心理类问题 (请跳至第14题)

无 (请跳至第17题)

14. 是否服用过心理类治疗药物

服用过，医生有开具心理类治疗药物

服用过，未经医嘱治疗，由自行购买

未服药

15. 所属派出所（请查看身份证反面）

18. 父亲姓名

19. 父亲身份证号

20. 父亲电话号码

22. 母亲姓名

23. 母亲电话号码

24. 母亲身份证号

26. 兄弟姐妹情况

独生子女

非独生子女

27. 你跟家庭里谁交流最多，为什么?

28. 你家庭是否属于贫困低收入家庭

是

否

29. 你的家庭是属于哪种贫困类型

农村低保

城市低保

建档立卡

孤儿

农村特困供养

烈士子女

家庭突发自然灾害或意外事故(突发自然灾害或意外事故的时间必须为2025年9月——2026年9月期间，必须有当地民政部门提供的补助记录和证明，如果是本情况，请详细说明个人情况)

一般贫困

30. 你是否进行了助学贷款

是

否

31. 你与家人协商的上大学后生活费为多少钱一个月

33. 中学你是否担任过班干部，如果是，担任的是何职位?

是

否

34. 你的优点缺点有哪些?

35. 关于班级管理、日常训练、学习生活，你有什么意见或建议?