0消化道疾病患者心理健康状况调查

知情同意书

项目名称：消化道疾病患者心理健康状况调查

我同意参与本次调查。我已经了解以下事项：参与本调查完全是自愿的。在调查的过程中我随时可以退出，或收回以前我提供的信息。只有本调查的研究者可以接触我提供的信息。我提供的所有信息都将被严格保密。

同意

不同意

性别

男

女

年龄

身高（CM）

体重（kg）

请选择民族

婚姻状况

未婚

已婚

丧偶

生育情况

未生育

一个孩子

两个孩子

三个及以上

有无宗教信仰

有

无

11.

您目前的职业

政府事业单位

企业单位

个体户经营

自由职业

13.

您是否确诊患有慢性病

无

有

14.

您所患有的慢性病【多选题】

代谢综合征类（糖尿病、高血脂等）

消化系统疾病（胃炎/胃溃疡、肝硬化、脂肪肝、慢性肝炎、胆囊炎/结石等）

心脑血管疾病（如高血压、冠心病、脑卒中、风湿性心脏病等）

慢性呼吸系统疾病（慢阻肺、哮喘等）

骨关节与免疫系统（关节炎）

泌尿系统疾病(肾病)

其他

15.

肿瘤家族史（直系亲属）：请问您是否有家族成员患有恶性肿瘤？

有

无

17.

.您的睡眠情况：

	非常频繁	频繁	一般	偶尔从不
您入睡困难
您入睡困难
您难于熟睡（或难于睡整宿觉）
您难于熟睡（或难于睡整宿觉）
由于夜晚的睡眠问题，您白天时感到累或疲惫不堪
由于夜晚的睡眠问题，您白天时感到累或疲惫不堪

18.

您是否吸烟

是（包括已戒烟）

否

19.

您的吸烟状况

烟龄（年）
烟龄（年）
每日吸烟（支）
每日吸烟（支）
已戒烟（年）
已戒烟（年）

20.

您是否有被动吸烟的情况（二手烟）

是

否

21.

被动吸烟地点（可多选）【多选题】

家庭内

工作场所

22.

您是否饮酒

是（包括已戒酒）

否

23.

您的饮酒情况

酒龄（年）
酒龄（年）
每周饮酒频率（次/周）
每周饮酒频率（次/周）
每次饮酒量（几两/几瓶/几杯）
每次饮酒量（几两/几瓶/几杯）
已戒酒（年）
已戒酒（年）

24.

您的身体活动情况（过去 1 周最高运动强度）

轻度(不出汗，呼吸稍微加快)

中度(明显出汗，呼吸加快，能说话)

高强度(气喘吁吁，难以说完整句）

25.

请您仔细阅读每一项陈述，并在最能描述您过去两周出现这种感觉的频率或强烈程度的选项上勾选。

	从不	有时	经常
1．我为别人做不了什么有价值的事
1．我为别人做不了什么有价值的事
2．我的人生似乎是无意义的
2．我的人生似乎是无意义的
3．我在生活中的角色已经丧失了
3．我在生活中的角色已经丧失了
4．我无法控制自己的情绪
4．我无法控制自己的情绪
5. 没有人能帮助我
5. 没有人能帮助我
6．我觉得我帮不了自己
6．我觉得我帮不了自己
7．我觉得没有希望了
7．我觉得没有希望了
8．我觉得很烦躁
8．我觉得很烦躁
9．我处理不好我生活中的事
9．我处理不好我生活中的事
10．我的人生有许多遗憾
10．我的人生有许多遗憾

	从不	有时	经常
11．我容易感觉到受到伤害
11．我容易感觉到受到伤害
12．我对发生在我身上的事情感到痛苦
12．我对发生在我身上的事情感到痛苦
13．我是一个没用的人
13．我是一个没用的人
14．我宁愿不活着
14．我宁愿不活着
15．我感到很孤独
15．我感到很孤独
16．发生在我身上的事使我陷入了困境
16．发生在我身上的事使我陷入了困境

26.

下面列出关于您患病后对自己的一般看法，请您根据您的实际情况（感受）选择最相符的答案。

	非常符合	符合	一般	不符合	非常不符合
1如果我认为我会把事情搞砸，就真的会发生
1如果我认为我会把事情搞砸，就真的会发生
2.疾病治疗效果很少按照我期待的方向走
2.疾病治疗效果很少按照我期待的方向走
3.我经常发现对自己的健康状况担心
3.我经常发现对自己的健康状况担心
4.我几乎不期待好事会发生在我头上
4.我几乎不期待好事会发生在我头上
5.我大多数时候感觉很累
5.我大多数时候感觉很累
6.患病后，我觉得自己非常孤单或无助
6.患病后，我觉得自己非常孤单或无助
7.我喜欢挑战新鲜困难的事物
7.我喜欢挑战新鲜困难的事物
8.即使患病，我仍认为自己是个非常有活力的人
8.即使患病，我仍认为自己是个非常有活力的人
9.我的日常生活充满了令我感兴趣的事
9.我的日常生活充满了令我感兴趣的事
10.即使患病，我仍认为自己有非常强的个性
10.即使患病，我仍认为自己有非常强的个性

	非常符合	符合	一般	不符合	非常不符合
11.在疾病压力下，我能够集中注意力并清晰思考
11.在疾病压力下，我能够集中注意力并清晰思考
12.我能做出不寻常的或艰难的决定
12.我能做出不寻常的或艰难的决定
13.我用积极的态度对待疾病
13.我用积极的态度对待疾病
14.即使我患的病治愈的希望很小，我也不会轻易放弃
14.即使我患的病治愈的希望很小，我也不会轻易放弃
15.我内心的信念帮助我渡过疾病难关
15.我内心的信念帮助我渡过疾病难关
16.我能给予和接收别人的爱与关怀
16.我能给予和接收别人的爱与关怀
17.我应该采取积极的行动使疾病向好转的方向发展
17.我应该采取积极的行动使疾病向好转的方向发展
18.我相信只要努力了，就能发挥对抗疾病的作用
18.我相信只要努力了，就能发挥对抗疾病的作用
19.从生病后，仍能体验到生活的乐趣
19.从生病后，仍能体验到生活的乐趣
20.能为自己做些特别的事情让生活更美好
20.能为自己做些特别的事情让生活更美好
21.尽自己的能力帮助病友应对疾病和治疗
21.尽自己的能力帮助病友应对疾病和治疗
22.通过关注生活中其他重要事情，来转移我对疾病的注意
22.通过关注生活中其他重要事情，来转移我对疾病的注意
23.找到一种方法来帮助我度过这段困难时间
23.找到一种方法来帮助我度过这段困难时间
24.通过做事，有助我克服当前躯体上的困扰或缓解疲乏
24.通过做事，有助我克服当前躯体上的困扰或缓解疲乏

27.

对下列能够为您提供帮助或支持的事项，请选择与您的现状最为相符的答案

	极不同意	很不同意	稍不同意	中立	稍同意	很同意	极同意
1.在我遇到问题时，有些人（领导/亲戚/同事）会出现在我的身旁
1.在我遇到问题时，有些人（领导/亲戚/同事）会出现在我的身旁
2.我能够与有些人（领导/亲戚/同事）共享快乐与忧伤
2.我能够与有些人（领导/亲戚/同事）共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实、具体地给我帮助
3.我的家庭能够切实、具体地给我帮助
4.在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
4.在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5.当我有困难时，有些人（领导/亲戚/同事）是安慰我的真正源泉
5.当我有困难时，有些人（领导/亲戚/同事）是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生困难时，我可以依靠我的朋友们
7.在发生困难时，我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中，有些人（领导/亲戚/同事）关心着我的感情
10.在我的生活中，有些人（领导/亲戚/同事）关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
12.我能与朋友们讨论自己的难题

28.

以下是与您的疾病和未来可能的担忧有关的陈述。请根据您的真实情况勾选出最适合的程度。

有些问题可能不适用于您。例如，如果您退休了，您就不能回答关于工作的问题。在这种情况下，请直接选择“从不”。

	从不	很少	有时	经常	总是
1．想到疾病可能会进展，我变得焦虑
1．想到疾病可能会进展，我变得焦虑
2．在医生预约或定期检查前我感到紧张
2．在医生预约或定期检查前我感到紧张
3．我害怕此病复发引起的疼痛
3．我害怕此病复发引起的疼痛
4．一想到疾病复发会降低我的农作/务工效率，我就感到烦恼不安。
4．一想到疾病复发会降低我的农作/务工效率，我就感到烦恼不安。
5．当我焦虑时，会有一些身体症状（如心跳加快、胃痛、紧张等）
5．当我焦虑时，会有一些身体症状（如心跳加快、胃痛、紧张等）
6．我担心我的病可能会传给我的孩子
6．我担心我的病可能会传给我的孩子
7．疾病复发后，我可能不得不依靠一些陌生人，这使我不安
7．疾病复发后，我可能不得不依靠一些陌生人，这使我不安
8．我担心疾病复发后再也不能干农活、做家务等日常爱好/事务
8．我担心疾病复发后再也不能干农活、做家务等日常爱好/事务
9．我害怕疾病复发后需要接受手术、长期住院等重大治疗
9．我害怕疾病复发后需要接受手术、长期住院等重大治疗
10．我担心长期服用药物会损害我的身体
10．我担心长期服用药物会损害我的身体
11．我担心如果疾病复发加重，我的家庭生活会受影响
11．我担心如果疾病复发加重，我的家庭生活会受影响
12．一想到我可能因疾病复发无法干活赚钱，我就感到不安
12．一想到我可能因疾病复发无法干活赚钱，我就感到不安

29.

为了解您在接受治疗后的经济状况，请根据您最近一周的实际情况（感受）选择最相符的答案

	一点也不	有一点	有一些	相当多	非常多
1.我有足够的存款、退休金或其他资产支付我的治疗花费
1.我有足够的存款、退休金或其他资产支付我的治疗花费
2.自费医疗费用要多于我预计的
2.自费医疗费用要多于我预计的
3.我对因疾病及其治疗可能带来的经济问题感到担忧
3.我对因疾病及其治疗可能带来的经济问题感到担忧
4.我感到自己无法选择或决定治病要花多少钱
4.我感到自己无法选择或决定治病要花多少钱
5.不能工作或不能像以前做同样多的工作让我感到沮丧
5.不能工作或不能像以前做同样多的工作让我感到沮丧
6.我对自己目前的经济状况感到满意
6.我对自己目前的经济状况感到满意
7.我能够支付每个月的花销
7.我能够支付每个月的花销
8.我感到有经济压力
8.我感到有经济压力
9.我很担忧能否保持我的工作和收入
9.我很担忧能否保持我的工作和收入
10.我的疾病及其治疗已经降低了我对自己经济状况的满意度
10.我的疾病及其治疗已经降低了我对自己经济状况的满意度
11.我可以控制自己的经济状况
11.我可以控制自己的经济状况