老年慢性病患者的心理问题调查研究

尊敬的受访者:
您好!本问卷旨在了解老年慢性病患者的心理状况,问卷答案无对错之分,数据仅用于学术研究,严格保密个人信息。请您根据自身实际情况填写,感谢您的支持与配合!

一、基本信息
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1.
您的性别:
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2.
您的年龄:
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3.
您的居住方式:
与家人同住
独居
养老院居住
其他
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4.
您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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5.
婚姻状况:
未婚
已婚/同居
离异
丧偶
其他
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6.
您确诊的慢性病类型(可多选):【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
关节炎
脑卒中后遗症
其他
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7.
您的患病时间:
1—5年
6—10年
11—15年
16年及以上
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8.
是否合并并发症
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9.
经济的主要来源:【多选题】
养老金/退休金
子女赡养
政府补贴
个人劳动收入
其他
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10.
医疗费用支付方式:
城镇职工医保
城乡居民医保
公费医疗
商业保险
自费
其他
二、情绪状态评估
焦虑自评量表含有20个条目,采取四级评分方式,按症状出现的频度分为4个等级,没有或很少时间、小部分时间、相当多时间、绝大部分时间或全部时间,量表大部分项目为正向评分依次评分为粗分1、2、3、4分;第5、9、13、17、19题为反向评分题目,评分为粗分4、3、2、1分;请根据您最近一个星期的实际情况,在分数栏选出符合您的选项。
*
11.
焦虑自评量表
没有或很少时间(1分)小部分时间(2分)相当多的时间(3分)绝大部分或全部时间(4分)
1.我感觉比往常更加过敏和焦虑
1.我感觉比往常更加过敏和焦虑
2.我无缘无故感到担心
2.我无缘无故感到担心
3.我容易心烦意乱或感到恐慌
3.我容易心烦意乱或感到恐慌
4.我感到我的身体好像被分成几块,支离破碎
4.我感到我的身体好像被分成几块,支离破碎
5.我感到事事顺利,不会有倒霉的事情发生
5.我感到事事顺利,不会有倒霉的事情发生
6.我的四肢抖动和震颤
6.我的四肢抖动和震颤
7.我因头痛、颈痛和背痛而烦恼
7.我因头痛、颈痛和背痛而烦恼
8.我感到无力且容易疲劳
8.我感到无力且容易疲劳
9.我感到很平衡,能安静坐下来
9.我感到很平衡,能安静坐下来
10.我感到我的心跳较快
10.我感到我的心跳较快
没有或很少时间(1分)小部分时间(2分)相当多的时间(3分)绝大部分或全部时间(4分)
11.我因阵阵的眩晕而不舒服
11.我因阵阵的眩晕而不舒服
12.我有阵阵要昏倒的感觉
12.我有阵阵要昏倒的感觉
13.我呼吸时进气和出气都不费力
13.我呼吸时进气和出气都不费力
14.我的手指和脚趾感到麻木和刺痛
14.我的手指和脚趾感到麻木和刺痛
15.我因胃痛和消化不良而苦恼
15.我因胃痛和消化不良而苦恼
16.我必须时常排尿
16.我必须时常排尿
17.我的手总是温暖而干燥
17.我的手总是温暖而干燥
18.我觉得脸发烧发红
18.我觉得脸发烧发红
19.我容易入睡,晚上休息很好
19.我容易入睡,晚上休息很好
20.我做噩梦
20.我做噩梦
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