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中国尿计划信息采集表-尿计划病人端
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一、人口学资料
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
出生日期
*
4.
身高（cm）
*
5.
体重（kg）
*
6.
民族
汉族
其他
*
7.
您在过去21天内是否有发烧的情况及使用抗感染/抗病毒药物的情况
是
（若是，请填写具体情况）
否
二、社会经济学表
*
8.
您的受教育程度
大学或职业技术学院
高中
初中
小学
无教育经历
*
9.
您的工作类型
行政管理
专业技术岗位或研究类工作
熟练技术工种
学生
其他职业
*
10.
您的税后年收入情况
少于5万元
介于5-10万元
介于10-20万元
多于20万元
*
11.
您的婚姻状态
已婚
未婚
三、个人生活方式调查
*
12.
吸烟情况
无吸烟或已戒烟
目前吸烟
*
13.
饮酒情况
每周 ≤ 4次
每天或者几乎每天
*
14.
运动情况
每周 ≥ 150分钟中度体育活动（散步、家务、游泳、骑自行车、健身等）或每周 ≥ 70分钟剧烈活动（攀岩、木工、搬运重物和使用重型工具的工作等）
每周中度体育活动＜150分钟或每周剧烈活动＜75分钟
*
15.
每天花多长时间看电视或玩手机
＜4小时/天
≥ 4小时/天
*
16.
每天大约睡几个小时
7-9小时/天
＜7小时/天 或 ＞9小时/天
*
17.
您每天吃多少新鲜蔬菜和水果
≥ 400g/天
＜400g/天
*
18.
您日常生活中吃鱼的频率
≥ 80g/周
＜80g/周
*
19.
您日常生活中吃牛肉/羊肉/猪肉的频率
≥ 80g/周
＜ 80g/周
*
20.
您日常生活中吃加工肉类（如培根、火腿、香肠、鸡块）的频率
≥ 80g/周
＜80g/周
四、焦虑和抑郁量表
*
21.
您最近有自杀或自残的念头吗
没有
有
*
22.
您最近嗜睡吗
没有
有
*
23.
您最近难以入睡/失眠吗
没有
有
*
24.
您最近行动或说话的速度/频率发生变化吗
没有
有
*
25.
您最近感到对生活不满吗
没有
有
*
26.
您最近感到疲倦或精力不足吗
没有
有
*
27.
您最近难以集中精力做事吗
没有
有
*
28.
您最近是否总是担心不好的事情发生
没有
有
*
29.
您最近是否感到烦躁不安
没有
有
*
30.
您最近感到难以放松
没有
有
*
31.
您最近容易烦躁或易怒
没有
有
*
32.
您最近对很多事情都过于担心
没有
有
*
33.
您有过长时间的悲伤或抑郁情绪吗
没有
有
五、中医体质判定量表
（一）平和质
*
34.
您体力充沛吗
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
35.
您容易疲乏吗
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
36.
您说话声音低弱无力吗
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
37.
您感觉胸闷不乐、情绪低沉吗
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
38.
您比一般人耐受不了寒冷吗
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
39.
您能适应外界自然和社会环境变化吗
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
40.
您容易忘事（健忘）吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
（二）气虚质
*
41.
您容易气短（呼吸急促、喘不上气）吗?
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
42.
您容易心慌吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
43.
您容易头晕或站起时眩晕吗?
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
44.
您比别人容易感冒吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
45.
您喜欢安静、懒得说话吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
46.
您活动量大就容易出虚汗吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
（三）阳虚质
*
47.
您手脚发凉吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
48.
您胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
49.
您感到怕冷，衣服比别人穿得多吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
50.
您比别人更容易患感冒吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
51.
您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
52.
您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻拉肚子吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
（四）阴虚质
*
53.
您感到脚心发热吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
54.
您感觉身体、脸上发热吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
55.
您皮肤或口唇干吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
56.
您口唇的颜色比一般人红吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
57.
您容易便秘或大便干燥吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
58.
您面部两颊潮红或偏红吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
59.
您感到眼睛干涩吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
60.
您感到口干咽燥，总想喝水吗?
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
（五）痰湿质
*
61.
您感到胸闷或腹部胀满吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
62.
您感觉身体沉重不轻松或不爽快吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
63.
您有额部油脂分泌多的现象吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
64.
您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
65.
您嘴里有黏黏的感觉吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
66.
您平时痰多，特别是感到咽喉部总有痰堵着吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
67.
您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
（六）湿热型
*
68.
您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
69.
您脸上容易生座疮或皮肤容易生疮疖吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
70.
您感到口苦或嘴里有苦味吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
71.
您大便有粘滞不爽，有解不尽的感觉吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
72.
您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
73.
您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
74.
您的阴囊潮湿吗？（限男性回答）
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
（七）血瘀型
*
75.
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
76.
您两颧部有细微红斑吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
77.
您身上有哪里疼痛吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
78.
您面色晦暗或容易出现褐斑吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
79.
您会出现黑眼圈吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
80.
您口唇颜色偏黯吗?
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
（八）气郁质
*
81.
您精神紧张、焦虑不安吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
82.
您多愁善感、感情脆弱吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
83.
您容易感到害怕或受到惊吓吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
84.
您胁肋部或乳房胀痛吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
85.
您无缘无故叹气吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
86.
您咽喉部有异物感，口吐之不出，咽之不下吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
（九）特禀质
*
87.
您没有感冒也会打喷嚏吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
88.
您没有感冒也会鼻痒、流鼻涕吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
89.
您有因季节变化、地理变化或异味等原因而喘促的现象吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
90.
您容易过敏（药物、食物、气味、花粉、季节交替时、气候变化）吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
91.
您的皮肤起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
92.
您的皮肤因过敏出现紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
93.
您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
很不符合
很符合
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2
3
4
5
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