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社区嵌入式慢性病老人居家养老服务情况调查问卷(慢性病长者卷)
录音中...
尊敬的爷爷奶奶:
您好！我是聊城大学东昌学院的学生，本次调查旨在了解社区为慢性病老人提供的居家养老服务现状，为优化社区养老服务供给、提升服务质量提供参考。问卷采用匿名形式，您的回答仅用于学术研究，相关信息会严格保密。请在选项打√，答案无对错，请您根据实际情况如实填写，衷心感谢您的支持与配合！
一、基本信息
*
1.
您的性别是：
男
女
*
2.
您的年龄区间是：
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
*
3.
您的居住方式是：
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶、子女同住
与其他亲属同住
*
4.
您的月收入来源及水平（可多选）：
【多选题】
2000元及以下
2001-4000元
4001元及以上
子女赡养费用
政府补贴（低保、高领津贴等）
二、社区嵌入式慢性病老人居家养老服务需求情况
（一）慢性病老人及家庭整体情况
*
5.
您患有的慢性病类型（可多选）：
【多选题】
高血压
心脏病/冠心病
支气管炎或其他呼吸道疾病(哮喘、肺纤维化等)
糖尿病
高脂血症
肥胖症
痛风
癌症(肿瘤)
脑血管病(含中风)
阿尔茨海默症(老年痴呆)
帕金森病
骨质疏松
肝脏、胆囊或膀胱类疾病
其他（请注明：______）
*
6.
您的日常活动自理能力：
完全自理
部分自理(需他人协助部分事务)
完全不能自理(需他人全程照料)
*
7.
您的家庭中主要承担您照护责任的人员是：
配偶
子女/儿媳/女婿
其他亲属
雇佣护工
无固定照护人员
其他(请注明:______）
*
8.
您的家庭中照护者日均照护您的时长：
1小时以内
1-3小时
3-6小时
6小时以上
*
9.
您的家庭照护过程中面临的主要困难是（可多选）：
【多选题】
缺乏专业慢病照护知识（如用药指导、并发症观察）
照护时间精力不足
照护技能不足（如康复训练）
心理压力大（焦虑、疲惫）
就医陪同不便
其他（请注明：______）
（二）核心护理需求情况
*
10.
您目前最急需的居家养老中最需要的核心护理服务包含哪些（可多选）：
【多选题】
生活照料（喂饭、穿衣、洗漱等）
康复护理（肢体训练、护理等）医疗协助（用药提醒、血压监测等）
精神陪伴（陪伴、聊天、情绪疏导等）
应急救助（紧急呼叫、上门急救等）
*
11.
您能接受的慢性病居家养老核心护理服务每月支出是多少：
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2001元以上
*
12.
您希望通过哪种方式获取核心护理需求的相关服务（可多选）：
【多选题】
社区医护人员定期服务
养老护理机构提供专属的上门服务
社区卫生院/卫生服务中心的线下预约服务
参加技能培训，家属自主照护
其他（请注明：______）
*
13.
您对提供核心护理服务的照护人员有哪些核心能力/资质方面的需求（可多选）：
【多选题】
持有专业护理相关的证书（护士资格证、养老护理员证等）
具备慢性病照护的经验
掌握应急处理的技能（如突发不适）
有耐心、善于和老人沟通
可提供固定时间的稳定服务
无特殊需求，能完成基础照料即可
其他（请注明：______）
（三）延伸服务需求情况
*
14.
您对慢性病专属饮食服务有哪些需求（可多选）：
【多选题】
定制专属饮食搭配
专业营养指导服务
明确饮食忌口清单
中医药膳养生指导
定期调整饮食方案
饮食问题线上解答
康复期饮食调理指导
烹饪放松指导服务
食材选购搭配建议
适配家常菜谱推荐
其他（请注明：______）
*
15.
您对居家康复服务有哪些需求（可多选）
【多选题】
居家康复动作定制指导
居家康复动作讲解
慢性病康复专属方案
线上康复解答
家人陪护康复指导
日常康复打卡提醒
日常康复护理指导
康复辅具适配建议
其他（请注明：______）
*
16.
您对居家环境适老化改造适配服务有哪些需求（可多选）：
【多选题】
地面防滑处理改造
室内装安全扶手
门槛台阶做平
卫生间无障碍改造
卧室做安全防护
提高室内照明亮度
家具边角做防撞
装夜间感应夜灯
家具选择适合高度
紧急呼叫装置安装
其他（请注明：______）
三、社区嵌入式慢性病老人居家养老服务供给情况
（一）核心服务供给情况
*
17.
您在社区内（步行/短距离可达）接受过的嵌入式慢性病照护服务有哪些（可多选）：
【多选题】
社区驿站每日血压/血糖监测
上门测量血压/血糖
社区卫生服务站上门诊疗
嵌入社区的康复师上门康复指导
社区志愿者协助用药提醒
其他（请注明：______）
*
18.
您在社区内接受过的嵌入式生活支持服务有哪些（可多选）：
【多选题】
社区助餐点配餐服务
驿站助浴/助洁上门服务
社区活动室慢性病同伴支持小组
嵌入社区的心理社工上门疏导
其他（请注明：______）
*
19.
您所在社区的服务有哪些能满足您需求（可多选）：
【多选题】
社区驿站测血压血糖
社区卫生站上门看病
志愿者提醒按时吃药
社区助餐点配餐送餐
驿站助浴助洁上门服务
慢性病同伴支持小组活动
心理社工疏导
其他（请注明：______）
（二）延伸服务内容供给情况
*
20.
您所在的社区为您提供哪些政策、信息的普及（可多选）：
【多选题】
长期护理险、养老补贴的申请流程
社区可享受的养老服务项目
居家护理的相关优惠政策
其他（请注明：______）
*
21.
您接受过以下哪些嵌入式延伸服务（可多选）：
【多选题】
讲解养老补贴申请流程
介绍社区养老服务项目
解读居家护理优惠政策
科普养老医保/报销政策
其他（请注明：______）
（三）智能化服务供给情况
*
22.
您在社区内接触过的嵌入式智能养老设备/服务有哪些（可多选）：
【多选题】
社区统一安装的紧急呼叫器
驿站提供的智能健康监测设备借用
社区智慧平台线上预约服务
无此类接触经历
其他（请注明：______）
*
23.
您喜欢以下哪些嵌入式智能服务（可多选）：
【多选题】
操作步骤简单，一看就会
页面字体够大，看的清楚
语音操作，不用手动
按键/触控反应清晰，不易误操作
紧急呼叫一键触发，不用多步操作
有语音提示/文字说明，辅助操作
其他（请注明：______）
（四）社区嵌入式服务供给情况
*
24.
您在社区内接触过的嵌入式服务场所有哪些（可多选）：
【多选题】
社区养老服务站
社区卫生服务站/卫生院
社区活动中心
社区食堂
老年活动中心
康复理疗室
慢性病监测点
日间照料中心
社区驿站（提供代购代办、助浴助洁等服务）
助餐点
健身广场养老服务指导中心
医养结合服务工作站
其他（请注明：______）
*
25.
您对社区提供的嵌入式服务哪方面感到认可（可多选）：
【多选题】
服务响应速度快，不用久等
服务人员专业，做事靠谱
服务内容贴合我的养老需求
服务流程简单，不用繁琐手续
服务时间灵活，配合我的作息
服务过程贴心，照顾我的感受
服务效果明显，解决实际问题
其他（请注明：______）
四、社区嵌入式慢性病老人居家养老服务情保障况
*
26.
您通过哪些方式知晓慢性病老人居家养老相关政策（可多选）：
【多选题】
社区公告栏宣传
街道/居委会工作人员讲解
电视新闻
报纸/杂志等纸质媒体
微信/抖音等网络平台
子女/亲友告知
养老机构/社会工作者介绍
政府部门公示/公告
其他（请注明：______）
*
27.
您知晓慢性病老人居家养老的哪些相关政策（可多选）：
【多选题】
居家养老补贴
长期护理保险
适老化改造补贴
用药与医保保障
医疗费用报销
其他（请注明：______）
*
28.
您对社区养老工作人员为您提供照护时专业表现如何：
【多选题】
手法专业，懂慢病知识
操作熟练，知识程度一般
照护操作生疏，缺乏慢病常识
未提供过专业慢性病照护服务
*
29.
您使用的社区嵌入式养老设施做慢性病相关照护，实际感受：
设施好用，能满足照护需求
仅满足简单照护需求
设施不全，无法做基础慢病照护
社区无适配慢病照护的养老设施
再次感谢您抽出宝贵时间填写问卷!如有任何疑问，请联系【联系电话或邮箱】。
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