小班幼儿分离焦虑调查问卷

尊敬的家长：

您好！首先非常感谢您在百忙之中抽出时间参与本次问卷调查。孩子进入小班，是迈向集体生活的重要一步，而分离焦虑是小班幼儿在入园初期常见的情绪反应。为了更全面、准确地了解您孩子的分离焦虑情况，以便幼儿园和家庭共同采取更有效的措施，帮助孩子顺利适应幼儿园生活，我们特设计了本次问卷。问卷答案无对错之分，您的真实回答对我们至关重要，所有信息我们将严格保密，仅用于相关研究和教育工作。请您根据孩子的实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
第一部分:幼儿基本信息
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1.
幼儿性别:
男
女
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2.
幼儿年龄:
两岁到两岁半
两岁半到三岁
三岁到三岁半
三岁半以上
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3.
孩子是否独生子女
是
否
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4.
在家通常谁带孩子
父母本人
长辈
保姆及亲戚
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5.
孩子入园前是否有过集体生活的经历（如上早教班、托班等）?
是
否
第二部分:幼儿分离焦虑表现（请根据孩子在与您分离时的实际情况，在相应选项后打“√”）
（一）入园前
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6.
孩子是否会在起床后或准备入园前表现出抵触情绪?
（若该题选“否”，第7题请选无抵触情绪）
是
否
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7.
若有抵触情绪，具体表现为?【多选题】
哭闹不止
拒绝穿衣服、洗漱
说自己身体不舒服（如肚子疼、头疼）
紧紧抱住家长不肯松手
其他
无抵触情绪
（二）入园时
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8.
到达幼儿园门口或教室门口，孩子的情绪反应表现为?【多选题】
无明显情绪，主动和家长告别，顺利进入班级
轻微哭闹，家长安抚后能快速平静，愿意进入班级
剧烈哭闹，抗拒和家长分离，拉扯家长不愿进班，需要老师强行安抚
沉默寡言，表情低落，不主动和家长、老师交流，被动进入班级
其他（请说明:）
*
9.
孩子入园时的具体行为表现为?:【多选题】
无特殊行为，正常参与班级初期活动
紧紧抱住家长，不愿松手
大喊大叫、跺脚，甚至推搡老师/家长
反复询问“妈妈/爸爸什么时候来接我”
拒绝进教室、拒绝坐在座位上，总想往外跑
其他（请说明:）
（三）在园期间（可通过老师反馈或孩子回家表述了解）
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10.
家长离开后，孩子的情绪会持续多久才能平复?
几分钟内
半小时内
1小时内
1小时以上
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11.
孩子在园期间（家长离开后）的情绪表现:
很快平静，能正常参与游戏、吃饭、午睡等活动
情绪低落，偶尔哭闹，需要老师反复安抚，不愿参与集体活动
全程情绪不稳定，频繁哭闹，无法正常参与各项活动
沉默内向，独自待在角落，不与同伴、老师互动
不清楚（未主动询问老师）
（四）离园后及在家期间
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12.
孩子离园见到家长时，情绪反应是怎样的?
非常开心，主动扑向家长
平静，正常打招呼
仍有情绪，会抱怨在幼儿园的事情
哭闹，诉说想念家长
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13.
孩子在家是否会害怕家长再次离开，如家长去上班、买菜时，会表现出焦虑?
是
否
*
14.
孩子是否会在睡前或其他时间提及不想去幼儿园?
是
否
第三部分:家长应对方式（请根据您的实际做法，在相应选项后打“√”）
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15.
您自身在与孩子分离时，是否会表现出焦虑情绪?
是
否
*
16.
您是否会提前为孩子入园做准备，以减轻分离焦虑（如提前带孩子熟悉幼儿园环境、给孩子讲入园相关的绘本等）?
是，做了充分准备
是，做了一些准备
否，没有特意准备
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17.
当您离开孩子时，会选择怎样的方式?
偷偷离开
当面和孩子告别后离开
让其他家人或老师帮忙转移孩子注意力后离开
其他（请说明:）
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18.
当孩子表现出分离焦虑时，您通常会怎么做?【多选题】
耐心安慰孩子，告诉孩子放学就会来接他/她
给孩子准备安抚物（如玩具、绘本、照片等）带到幼儿园
转移孩子注意力，如和孩子聊幼儿园有趣的事情
批评或指责孩子，告诉孩子不要哭
妥协，如答应孩子今天不去幼儿园
其他（请说明:）
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19.
您是否会与幼儿园老师沟通孩子的分离焦虑情况，共同商讨应对方法?
是，经常沟通
是，偶尔沟通
否，从不沟通
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20.

您在家中是否会配合幼儿园及老师，帮助孩子缓解分离焦虑（如培养独立能力、规律作息等）？

会，严格配合幼儿园的作息和要求，在家培养孩子独立吃饭、午睡等能力
偶尔会，尽量配合，但有时会因为心疼孩子而放松要求
不会，在家还是按照原有习惯照顾孩子，不刻意配合
第四部分:意见与建议
*
21.
结合您孩子的实际情况，对于缓解小班幼儿分离焦虑，您有哪些意见、建议或困惑?（可自由填写）
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