农村老年人心理健康与社区参与调查问卷

尊敬的老年朋友：

您好！我们是来自湖北科技学院的学生研究团队，正在进行一项关于老年人生活状态与心情感受的科学研究。我们希望了解您的社区参与情况及其对心理健康的影响。您的回答将严格保密，仅用于学术研究。感谢您的支持！

A部分：个人信息

A1出生:年*
*
A2性别:
男
女
A3所在地:省县/市/区*
*
A4婚姻状况:
已婚
丧偶
离婚
未婚
*
A5退休前职业:
农民
工人
公职人员
个体户
无业
其他
*
A6户籍类型:
农业户
非农户
其他（请说明）
A7教育程度:年*

B部分：社区参与情况

B1.参与类型与频率

*
B1.1您过去一年是否参与村/居委会选举:
是
否
B1.2参加村民大会次数:次*
*
B1.3过去一年，您参加社区组织的文体活动类型（可多选）:【多选题】
舞蹈/健身类
棋牌/游戏类
音乐/戏曲类
手工/书画类
知识兴趣类
宗教活动
其他（请说明）
*
B1.4过去一年，您参与社区志愿服务（如照顾高龄老人、义务巡逻）的类型（可多选）:【多选题】
社区养老互助
环境整治(垃圾清理、绿化维护）
公益宣传（政策讲解、健康科普）
青少年辅导(课业帮助、兴趣培养)
村务协助（会议组织、信息传达）
其他（请注明）

B2.参与强度与持续性

B2.1过去一个月，参与文化娱乐活动的总次数:次，平均每次多少时长小时*
B2.2过去一个月，参与志愿活动的总次数:次，平均每次多少时长小时*
*
B2.3因健康或经济原因，您在过去一年中是否有中断社会活动的情况?
是(健康原因）
是(经济原因)
是(两者都有）
否
*
B2.4您参与活动时通常:
旁观者
参与者
组织者
*
B2.5未来半年，您预计减少社区活动参与的可能性:
几乎肯定减少
可能减少
不确定
可能增加
几乎肯定增

B3.主观体验

*
B3.1参与活动时的开心程度:
非常不开心
不太开心
一般
比较开心
非常开心
*
B3.2参与志愿服务后，您感到被社区需要的程度:
非常弱
较弱
一般
较强
非常强
*
B3.3您使用智能手机参与的活动（多选）:【多选题】
微信亲属群沟通
观看健康科普短
在线医疗咨询
农产品销售
学习文体活动（如广场舞视频）
不使用智能手机
*
B3.4您对社区活动组织的满意度:
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
B3.5您是否感觉自己是社区重要成员?（1-5分，1=非常不重要，5=非常重要）分*

B4.活动组织与支持体系

*
B4.1您参与的社区活动主要由谁组织?（可多选）【多选题】
村委会
乡镇政府部门
村老年协会
宗族/民间团体（如秧歌队）
企业/社会组织捐赠支持
村民自发组织
其他______（请注明）
B4.2您使用互联网获取社区活动信息的频率次/月*
*
B4.3社区是否为活动免费场所提供支持?
否
是
*
B4.4社区提供交通服务支持情况:
无支持
公共交通服务（公交车、火车等）
商业交通服务（出租车、网约车等）
特殊交通服务（无障碍公交/轮椅等）
B5.数字化技术采用与使用情况
*
B5.1您是否使用智能手机?
是
否
B5.2您使用智能手机买东西（扫码付款）的频率是次/月*
*
B5.3您主要通过什么方式学习使用智能手机?（可多选）【多选题】
子女/家人教
社区培训
自学
朋友/邻居教
从未学习过
*
B5.4您愿意通过智能手机参与社区活动的程度?
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
*
B5.5您认为使用智能手机对您参与社区活动有帮助吗?
非常有帮助
比较有帮助
一般
不太有帮助
完全没有帮助

C部分：心理健康与幸福感

*

C1.请您根据最近一周的实际感受，选择最符合您情况的选项，并点击相应框

1234
我因一些小事而烦恼
我因一些小事而烦恼
我不太想吃东西，胃口不好
我不太想吃东西，胃口不好
即使有家人和朋友帮助，我仍然无法摆脱苦闷
即使有家人和朋友帮助，我仍然无法摆脱苦闷
我觉得自己比不上别人
我觉得自己比不上别人
我在做事时无法集中注意力
我在做事时无法集中注意力
我感到情绪低落
我感到情绪低落
我感到做任何事都很费劲
我感到做任何事都很费劲
我觉得未来没有希望
我觉得未来没有希望
我觉得我的生活是失败的
我觉得我的生活是失败的
我感到害怕
我感到害怕
我睡眠不好
我睡眠不好
我感到高兴
我感到高兴
我比平时说话要少
我比平时说话要少
我感到孤独
我感到孤独
人们对我不友好
人们对我不友好
我享受生活
我享受生活
我曾哭泣或想哭
我曾哭泣或想哭
我感到悲伤
我感到悲伤
我觉得人们不喜欢我
我觉得人们不喜欢我
我无法继续日常工作（买菜做饭、带孙辈、散步锻炼等日常活动）
我无法继续日常工作（买菜做饭、带孙辈、散步锻炼等日常活动）

C2.心理健康行为与社会功能评估

C2.1过去30天，因情绪相关问题（心慌、失眠、情绪低落）就医次数:次→若次数≥1次，请补充就医原因:*
C2.2过去90天，因睡眠/情绪问题购买药品的费用:元*
*
C2.3您独立完成日常生活活动的能力如何?(如穿衣、吃饭、购物)
严重困难
中度困难
轻度困难
基本正常
完全正常
*
C2.4遇到困难时，您能找到邻居帮忙的可能性:
完全不可能
不太可能
一般
比较可能
非常可能

C3.社会资本维度

C3.1您遇到困难时，能主动提供帮助的邻居提供帮助的意愿程度（1-5分，1=非常不愿意，5=非常愿意）:分*
*
C3.2您对社区邻居的信任程度:
完全不信任
不太信任
一般
比较信任
完全信任
*
C3.3社区活动中，您与其他参与者的互助频率:
从未互助
偶尔互助
经常互助

C4.心理资源维度

C4.1参与活动后自我价值感的认同程度（1-5分，1=没有价值，5=非常有价值）:分*
*
C4.2您是否参与社区决策:
是
否
C4.3面对压力/困难时的心理调节能力（1-5分，1=非常差，5=非常好）:分*

D部分：受访者经济与健康状况

D1.1月总收入（养老金、子女赡养等）:元*
D1.2确诊的影响活动能力的慢性病数量（如关节炎）:种*
*
D1.3健康状况对社区参与的限制程度:
完全限制
部分限制
无限制
D1.4您担心养老费用吗?（1-5分，1=非常担心，5=完全不担心）分*

E部分：家庭与社会环境特征

E1.家庭支持网络

*
E1.1居住方式:
独居
仅与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
住养老院或其他机构
与孙辈同住（隔代抚养）
E1.2子女非节日平均每年探望频率:次*
*
E1.3与配偶关系满意度:
______分
未婚
丧偶
E1.4与子女关系满意度（1-5分，1=非常差，5=非常好）:分*

E2.社区资源与文化

*
E2.1社区是否提供老年人活动场所?
是
否
E2.2居住地到老年人活动中心的步行时间:分钟*
E2.3活动场所的满意度（1-5分）:分*
E2.4社区活动中，您获得的实际帮助（如技术指导、情感支持）的程度:（1-5分，1=非常弱，5=非常强）:分*
*
E2.5过去一年参加村里庙会/节庆活动:
是
否
E2.6您参加社区组织的老年人的智能手机或互联网培训的频率是次/年*
*
E2.7社区提供的活动支持（可多选）:【多选题】
免费场地
交通接送
经费补贴
专业指导
无支持

E3.地域与政策特征

*
E3.1您家承包地处理方式:
自家耕种
出租/转包
村集体代管
无承包地
土地已流转但参与分红
E3.2您家有亩地*
*
E3.3您在活动使用方言使用的频率:
从不使用
偶尔
经常
总是
E3.4到最近乡镇医疗站的单程距离?公里*
E3.5您了解新农保/高龄补贴政策吗?（1-5分，1=完全不了解，5=非常了解）:分*
*
E3.6是否领取养老金/补贴:
是
否
*
E3.6您相信邻居会在您需要时提供帮助吗?
完全不信
不太相信
一般
比较相信
完全相信
*
E3.7政府养老政策满意度（如新农保、高龄补贴）:
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意

F部分：开放性问题

*
F1您认为参与社区活动对您最大的帮助是:
减少孤独感
获得实用技能
提升话语权
增加收入
其他（请说明）
*
F2参与活动时遇到的最大困难是:
交通不便
健康限制
费用高
无人组织
其他（请说明）
*
F3访员信息:姓名:
*
联系电话:

感谢您配合完成本次问卷调查！

问卷星提供技术支持
举报