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VIP客户健康管理问卷
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1.【基本信息】
您的姓名：
*
您的性别：
男
女
*
年龄
周岁
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身高
cm
*
体重
kg
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手机号
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居民身份证/通行证/护照编号
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填表日期：
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2.【健康史-现病史】
近两周是否有感冒、发热或其他感染等?
否
是
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一年内是否做过腹部B 超，胸部CT 等影像学检查?
否
是
*
*
您是否患有明确诊断的疾病?
否
是
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明确诊断的疾病
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
乙肝
恶性肿瘤
其他
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是否服药
否
是
*
是否出现过敏（包括食物、药物、花粉等）
否
是
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3.【健康史-手术史】
您是否因病进行过手术治疗?
否
是
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手术名称
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手术时间（年/月/日）
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4.【健康史-家族史】
您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病?
否
是
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与患病人的关系
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患病人疾病名称
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5.【生活习惯-吸烟】
您吸烟吗?(持续吸烟1 年以上)
不吸
吸烟
吸烟、已戒
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吸烟多少年
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每日吸几支
*
戒烟多少年
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【生活习惯-饮酒】.您喝酒吗?(平均每周饮酒1 次以上)
喝酒
不喝酒
以前喝，现已戒酒（一年以上）
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您一般喝什么酒?
白酒
啤酒
红酒
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