孕期因素与婴儿特异性皮炎(AD)关联调查问卷

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1.

姓名

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2.

出生日期

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3.
职业
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4.
预产期
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5.
身高（cm）
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6.
体重（kg）
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7.
目前孕期阶段
孕早期：妊娠第 1 周～第 13 周 6 天（即妊娠前 3 个月）
孕中期：妊娠第 14 周～第 27 周 6 天（即妊娠 4～6 个月）
孕晚期妊娠第 28 周及以后（即妊娠 7 个月至分娩）
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8.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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9.

孕前月经是否规律：

非常规律（周期波动≤7 天）
比较规律（周期波动 8-14 天）
不规律（周期波动 ＞ 14 天）
从未规律过
其他（如绝经、术后等）
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10.

月经持续时间：

＜3 天
3-5 天
6-7 天
＞7 天
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11.

平均月经周期长度：

＜21 天
21-28 天
29-35 天
＞35 天
不确定
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12.

末次月经时间

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13.

孕期合并症（可多选）

【多选题】
无
妊娠期糖尿病
妊娠期高血压
甲状腺疾病
自身免疫性疾病（狼疮、关节炎、紫癜等）
其他________ （消化道疾病，如便秘，腹泻，排便困难等）
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