金湾区某小学7~12岁儿童龋病及窝沟封闭干预效果调查

尊敬的家长：
您好！我们是口腔健康调查小组，正在开展金湾区小学儿童口腔健康研究。本问卷仅用于学术研究，所有信息严格保密，请您根据孩子实际情况如实填写。感谢您的配合！
一、基本信息
*
1.
孩子性别：
男
女
2.
孩子年龄（周岁）：*
*
3.
孩子年级：
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
4.
家庭居住地（金湾区街道/社区）：*
*
5.
家庭月均收入：
3000元以下
3000-5000元
5000-8000元
8000-12000元
12000元以上
*
6.
家长最高学历：
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
二、儿童口腔健康行为习惯
*
7.
孩子每天刷牙次数：
0次
1次
2次
3次及以上
*
8.
孩子每次刷牙时长：
＜1分钟
1-2分钟
2-3分钟
3分钟及以上
*
9.
孩子是否使用含氟牙膏：
是
否
不清楚
*
10.
孩子是否使用牙线/牙缝刷等辅助清洁工具：
每天使用
偶尔使用
从不使用
*
11.
孩子是否有以下习惯（可多选）：【多选题】
睡前吃零食/喝含糖饮料
经常喝碳酸饮料/果汁
咬铅笔/指甲
偏侧咀嚼
无以上习惯
*
12.
孩子每周吃甜食（糖果、蛋糕、巧克力等）频率：
几乎不吃
1-2次/周
3-5次/周
每天都吃
三、儿童口腔疾病与就医情况
*
13.
孩子是否有过牙疼、牙龈出血、牙齿敏感等不适症状：
是（若选“是”，请说明具体症状）
否
*
14.
 孩子近1年内是否接受过口腔检查：
是
否
*
15.
孩子近1年内是否接受过以下口腔治疗（可多选）：【多选题】
补牙
洗牙
拔牙
根管治疗
窝沟封闭
涂氟
未接受任何治疗
*
16.
孩子恒牙龋病患病情况（家长回忆/医生告知）：
无龋病
1颗
2-3颗
4-5颗
6颗及以上
*
17.
孩子是否做过恒牙窝沟封闭：
是
否
不清楚
*
18.
6、（上一题若选“是”，请补充以下信息）：
1. 封闭时间：______年______月
2. 封闭牙齿数量：______颗
3. 封闭后是否有脱落：
全部脱落
部分脱落
未脱落
4. 封闭后是否接受过复查：
是
否
四、家长口腔健康认知与态度
*
19.
您是否了解恒牙窝沟封闭的作用：
非常了解（知道可预防窝沟龋）
一般了解（听说过但不清楚细节）
不了解
从未听说
*
20.
您认为儿童恒牙龋病的主要危害有（可多选）：【多选题】
疼痛影响进食
影响恒牙发育
影响面部美观
增加后续治疗费用
无明显危害
*
21.
您获取儿童口腔健康知识的主要渠道（可多选）：【多选题】
医院/诊所医生
学校健康教育
家人/朋友
抖音/小红书等新媒体
书籍/公众号
其他
*
22.
您是否愿意带孩子定期进行口腔检查：
非常愿意
愿意
一般
不愿意
非常不愿意
*
23.
您认为阻碍孩子接受口腔预防服务（如窝沟封闭、涂氟）的主要原因是（可多选）：【多选题】
费用较高
时间冲突
担心治疗风险/疼痛
认为没必要
不知道有这些服务
其他
五、干预效果相关（仅针对已做窝沟封闭的儿童）
*
24.
孩子做窝沟封闭后，口腔清洁习惯是否有改善：
明显改善（更认真刷牙、减少甜食）
略有改善
无变化
变差
*
25.
做窝沟封闭后，孩子是否出现新的恒牙龋病：
是（若选“是”，请说明新龋坏牙齿是否为已封闭的牙齿）
否
*
26.
您对窝沟封闭预防龋病的效果满意度：
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
27.
您是否会推荐其他孩子接受窝沟封闭：
一定会
可能会
不确定
可能不会
一定不会
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