00:00:00
“齐享银龄”特殊困难老年人生活及健康状况调查问卷
录音中...
尊敬的老年人/家属：您好！为精准提供“齐享银龄”探访关爱服务，更好地满足您的生活与健康需求，我们特开展本次调查。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于服务优化，恳请您如实填写。感谢您的支持与配合！
一、基础信息
*
1.
个人基本信息
姓名：
姓名：
联系电话：
联系电话：
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
请填写周岁
*
4.
居住方式
独居
与配偶同住
与子女/亲属同住
护工照护
养老院居住
*
5.
经济来源
退休金
低保
抚恤金
子女赡养
其他
*
6.
经济来源其他情况
二、生活状况调查
（一）生活自理能力
*
7.
请在对应选项后选择
完全自理（无需帮助）
部分自理（需少量帮助）
完全不能自理（需全程帮助）
穿衣、洗漱
穿衣、洗漱
进食
进食
如厕
如厕
洗澡
洗澡
行走（含借助辅助器具）
行走（含借助辅助器具）
（二）生活照料需求
*
8.
日常购物、买菜是否困难
无困难
有困难（需他人代购）
非常困难（无人帮助）
*
9.
就餐情况
自行做饭
家属送餐
社区长者食堂就餐
需要上门送餐服务（未享受）
*
10.
居家清洁需求
无需帮助
每周1-2次
每周3-4次
每天需要
*
11.
4. 适老化需求：（可多选）
【多选题】
安装扶手
铺设防滑垫
购置助行器/轮椅
护理床
其他
三、健康状况调查
（一）基础健康情况
*
12.
是否患有慢性疾病
【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
帕金森
阿尔兹海默症
脑梗/脑出血后遗症
骨折/关节疾病
其他
无慢性疾病
*
13.
慢性疾病其他情况
*
14.
疾病控制情况
控制良好
偶尔波动
控制较差（频繁不适）
*
15.
日常用药情况
无需用药
自行购药、规律服药
需他人协助购药/服药
*
16.
近3个月是否住院/就医
是
否
*
17.
住院/就医原因
（二）健康服务需求
*
18.
日常健康监测需求
【多选题】
上门量血压
上门测血糖
上门抽血
定期体检
其他
*
19.
日常健康监测需求其他情况
*
20.
特殊护理需求
无
导尿管更换
伤口换药
康复按摩
鼻饲护理
其他
*
21.
特殊护理需求其他情况
*
22.
就医便利性
自行就医无困难
需家属/他人陪同
就医困难（无陪同人员/行动不便）
四、社区及公益活动参与情况
*
23.
您是否参与过社区组织的老年活动
【多选题】
健康知识讲座
书法/绘画/歌唱等兴趣班
节日联欢活动
邻里互助活动
从未参与
其他
*
24.
参与社区活动其他情况
*
25.
不参与社区活动的主要原因
【多选题】
行动不便
不感兴趣
无人陪同
不知道活动信息
活动时间不合适
其他
*
26.
不参与社区活动其他原因
*
27.
希望参与的社区活动类型
【多选题】
健康义诊
手工制作
棋牌娱乐
老年学堂（识字/智能手机使用等）
户外散步/观光
其他
*
28.
希望参与社区活动其他类型
*
29.
是否愿意参与公益活动
愿意
不愿意
不确定
*
30.
不愿意参与公益活动原因
*
31.
参与公益活动的顾虑
【多选题】
身体条件不允许
担心活动强度大
缺乏组织引导
无相关技能
其他
*
32.
参与公益活动其他顾虑
五、政策与服务认知及需求
*
33.
是否了解以下政策
【多选题】
长期护理保险（长护险）
养老服务消费补贴
慢病报销政策
残联相关补贴
均不了解
*
34.
目前是否享受长护险服务
是
否（希望申请）
否（不了解申请流程）
否（不符合条件）
*
35.
是否领取养老服务消费券
是
否
*
36.
长护险服务时长/频次
*
37.
最需要的政策帮助
政策解读
申请代办
补贴申领指导
其他
*
38.
最需要政策帮助其他情况
*
39.
对现有探访服务的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
*
40.
不满意原因
*
41.
希望增加的探访服务内容
【多选题】
政策宣讲
健康指导
聊天陪伴
读书读报
代购代办
其他
*
42.
希望增加探访服务其他内容
六、其他补充说明
*
43.
您在生活、健康或服务方面还有其他需求或建议吗？
评价对象得分
字体大小
“齐享银龄”特殊困难老年人生活及健康状况调查问卷
复制
