口腔医院客户满意度调查问卷

一、基础信息
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1.
1. 您的就诊时间段：
近一周
近半个月
近一个月
其他
*
2.
2. 您本次到院就诊项目：
口腔检查
洗牙
补牙
牙齿矫正咨询
拔牙
修复治疗
其他
二、服务体验评分（满分5分，1分很差，5分很好）
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3.
1. 院内医护/工作人员的沟通礼貌度：
1分
2分
3分
4分
5分
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4.
2. 工作人员言语表达是否尊重个人牙齿情况：
1分
2分
3分
4分
5分
*
5.
3. 就诊过程中是否感受到被轻视、调侃、言语不适：
完全没有
偶尔有一点
比较明显
感受非常不好
三、核心针对性选择题（委婉排查核心客诉）
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6.
1. 在就诊咨询、沟通牙齿情况的过程中，您是否有被工作人员议论、取笑牙齿排列不齐的感受？
A 完全没有，沟通感受很好
B 有轻微不舒服，但没有过度在意
C 确实有被取笑、议论的感受，心里比较介意
D 因此产生极差的就诊体验，感到非常委屈、不满
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7.
2. 若您有上述不好的体验，主要来源于哪类工作人员？
前台人员
咨询师
医生
护士
其他
四、开放式留言（重点）
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8.
1. 您在我院就诊期间，有哪些觉得体验不佳、需要我们整改的地方？
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9.
2. 对于我院的服务、沟通方式，您有什么宝贵的意见和建议？
*
10.
3. 如果本次就诊让您产生了不愉快，是否需要我院工作人员主动联系您沟通致歉、妥善解决问题？
需要
不需要
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