2025-2026年度一片区老年人防摔倒风险评估与服务需求调查问卷

尊敬的居民朋友：

您好！我们是中新镇第二社工服务站的社工，为全面评估您的防摔倒风险，并为您提供更具针对性的知识普及与居家安全改造服务，我们特设计本次问卷。请您根据实际情况在对应选项打“√”。本问卷所有信息将严格保密，仅用于服务需求分析。感谢您的配合与支持！

中新镇第二社工服务站

2025年12月

第一部分：基本信息

第二部分：健康状况与跌倒史（重点筛查中高风险人群）

2.您近期是否服用以下药物（特别是服用后感到头晕/乏力，可多选）：【请选择1-6项】

3.过去3个月，您是否经常出现以下情况（可多选）：【请选择1-7项】

站立或起身时头晕/眼前发黑

行走不稳，感觉脚踩棉花

需要扶墙或扶家具才能走稳

上下楼梯困难，必须扶扶手

手脚麻木、无力

视力模糊，尤其在夜间

夜间起夜次数多（≥2次），且着急

以上均无

4.跌倒史（关键）：

第三部分：居家环境安全评估

5.地面与通道（可多选）：【最少选择1项】

地面湿滑（特别是卫生间、厨房）

门槛不平/有台阶

通道有杂物/电线绊脚

夜间光线昏暗（缺少夜灯）

以上均无/通道环境安全

其他（请注明）

6.卫生间（摔倒高发区，可多选）：【最少选择1项】

7.家具与辅助（可多选）：【最少选择1项】

沙发/床过低，起身困难

需要拐杖/助行器，但未使用

使用的拐杖不稳固

以上均无/家具与辅助器具安全

其他（请注明）

第四部分：防摔倒知识与服务需求

8.防摔倒意识与知识

9.服务需求调查

（1）是否需要防滑垫？

非常需要（卫生间/厨房地面滑）

需要，但不确定尺寸/如何固定

不需要（已做好防滑措施）

（3）您希望获得哪些防摔倒知识？（可多选）【最少选择1项】

居家环境改造（如防滑垫正确使用）

安全起身、行走技巧

适合老年人的防跌倒运动（如毛巾操）

用药与疾病管理

摔倒后如何自救与呼救

如何正确选择和使用拐杖/助行器

10.您希望以什么形式接受知识普及？（可多选）【多选题】

第五部分：老年人志愿服务意愿

11.您是否愿意成为社区“防跌倒互助员”志愿者，帮助其他老年人？

（例如：入户探望高龄邻居、分享防摔倒经验、协助派发防滑垫、活动签到引导等）

12.如果愿意，您希望参与哪些志愿服务？（可多选）【多选题】

电话/入户探望高龄、独居老人

协助社区/社工开展防摔倒宣传活动

分享自己的防摔倒经验

协助派发防滑垫等物资

活动签到、引导等简单协助

其他

14、关于我们提供的防摔倒服务（如知识普及、防滑垫派发等），您有什么建议或需要改进的地方吗?