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强直性脊柱炎患者经筋证型分布
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1.
姓名
*
2.
您的出生日期(xxxx年xx月xx日)
*
3.
您的性别:
男
女
*
4.
民族
*
5.
病程(年)
*
6.
眼炎病史
有
无
*
7.
肠炎病史
有
无
*
8.
强直性脊柱炎家族史
有
无
*
9.
HLA-B27
阴性
阳性
未测
*
10.
足跟痛
有
无
*
11.
夜间痛VAS评分
夜间的疼痛程度
*
12.
PGA评分
对病情的整体评估
13.
主要疗效评价指标(ASDAScrp)
您的颈部、背部或髋关节的疼痛程度(颈▽、背U、髋↓)
从起床开始计算,您的关节僵硬时间
您对自身疾病活动度的总体评价
除颈部、背部或髋关节外,您的其他关节的疼痛/肿胀程度 (▽、U、↓)
14.
CRP(mg/L)
15.
血沉(mm/h)
16.
BASDAI
您身体的疲倦程度
您的颈部、背部或髋关节的疼痛程度(颈▽、背U、髋↓)
除颈部、背部或髋关节外,您的其他关节的疼痛/肿胀程度 (▽、U、↓)
您身体有触痛或压痛部位的不适程度
您起床时的僵硬程度
从起床开始计算,您的关节僵硬时间(0=0h,2=0.5h,4=1h, 依次类推)
*
17.
辨证分型
肾虚督寒证
肾虚湿热证
瘀血痹阻证
*
18.
具体的疼痛部位,筋结点
19.
经筋证型
评价对象得分
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强直性脊柱炎患者经筋证型分布
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