| 从不 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
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| 我每天能选择健康食品、保持饮食搭配均衡（保证低脂、低油、低胆固醇、含糖量少饮食，限制食盐量) |
我每天能选择健康食品、保持饮食搭配均衡（保证低脂、低油、低胆固醇、含糖量少饮食，限制食盐量) | | | | | |
| 我每天补充400~800 g的新鲜水果 |
我每天补充400~800 g的新鲜水果 | | | | | |
| 我每天能够摄入3~6两(1两=50g)的谷类食物、面包、米或面等主食 |
我每天能够摄入3~6两(1两=50g)的谷类食物、面包、米或面等主食 | | | | | |
| 我每天能够吃0.8~1.5斤(1斤=500g)的新鲜蔬菜 |
我每天能够吃0.8~1.5斤(1斤=500g)的新鲜蔬菜 | | | | | |
| 我每天能够保证按时进餐 |
我每天能够保证按时进餐 | | | | | |
| 我每次运动前会做5 min的热身运动（如柔韧性和关节活动度训练）、运动后我会做5min的拉伸活动 |
我每次运动前会做5 min的热身运动（如柔韧性和关节活动度训练）、运动后我会做5min的拉伸活动 | | | | | |
| 我每星期至少进行3次30 min强度合适的有氧运动（如步行、跑步等），且每次至少进行10 min的力量训练（如哑铃） |
我每星期至少进行3次30 min强度合适的有氧运动（如步行、跑步等），且每次至少进行10 min的力量训练（如哑铃） | | | | | |
| 我运动时能够达到轻微出汗、呼吸稍快、稍有疲劳及谈话时不伴有气短的预期目标，且密切关注身体反应，有不适即停止运动 |
我运动时能够达到轻微出汗、呼吸稍快、稍有疲劳及谈话时不伴有气短的预期目标，且密切关注身体反应，有不适即停止运动 | | | | | |
| 我可以有规律地长期坚持运动 |
我可以有规律地长期坚持运动 | | | | | |
| 为了自身健康，我能够做到不抽烟、少饮酒 |
为了自身健康，我能够做到不抽烟、少饮酒 | | | | | |
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| 从不 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
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| 我可以自觉参加关于如何做好冠心病患者自我保健的健康教育课程 |
我可以自觉参加关于如何做好冠心病患者自我保健的健康教育课程 | | | | | |
| 我会定期去医院检查自己病情有无好转（如检查血压、血脂、心脏彩超、心电图等)、有无相关并发症发生 |
我会定期去医院检查自己病情有无好转（如检查血压、血脂、心脏彩超、心电图等)、有无相关并发症发生 | | | | | |
| 我会遵医嘱服用控制冠心病病情的药物，不会自行调节药物的种类和量 |
我会遵医嘱服用控制冠心病病情的药物，不会自行调节药物的种类和量 | | | | | |
| 我主动学习冠心病并发症急救知识并能够正确进行自救 |
我主动学习冠心病并发症急救知识并能够正确进行自救 | | | | | |
| 当对冠心病检查、治疗、健康管理等内容有困惑时，我会向医护人员咨询 |
当对冠心病检查、治疗、健康管理等内容有困惑时，我会向医护人员咨询 | | | | | |
| 我可以得到家人、朋友的支持 |
我可以得到家人、朋友的支持 | | | | | |
| 我可以和他人（如病友）交流冠心病治疗经过、心理感受、健康管理方法等 |
我可以和他人（如病友）交流冠心病治疗经过、心理感受、健康管理方法等 | | | | | |
| 我非常信任医护人员，并能和他们进行正常的沟通交流 |
我非常信任医护人员，并能和他们进行正常的沟通交流 | | | | | |
| 我可以乐观看待冠心病这个疾病，对预后充满信心 |
我可以乐观看待冠心病这个疾病，对预后充满信心 | | | | | |
| 我感到焦虑、抑郁或出现睡眠障碍 |
我感到焦虑、抑郁或出现睡眠障碍 | | | | | |
| 我可以积极应对冠心病所带来的困难和挑战 |
我可以积极应对冠心病所带来的困难和挑战 | | | | | |
