农村留守儿童的心理健康问题评估问卷调查

您的性别

男

女

您的年龄

父母双方是否都外出务工

是

否

否，父亲外出

否，母亲外出

您目前的监护情况

与祖父母/外祖父母同住

与其他亲戚同住

独自居住

其他

请对以下描述的符合程度进行评价（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）

	1=完全不符合	2=不太符合	3=一般	4=比较符合	5=完全符合
我感到孤独
我感到孤独
我经常感到不安或焦虑
我经常感到不安或焦虑
我对周围的事物提不起兴趣
我对周围的事物提不起兴趣
我能很好地与同学相处
我能很好地与同学相处
我能独立完成学习任务
我能独立完成学习任务

10.

您对自己的未来是否有明确的目标

有，很清晰

有，但比较模糊

没有

11.

您对自己的生活状态的满意程度

非常不满意

非常满意

13.

您是否曾有过不想上学的想法

从未有过

偶尔有

经常有

14.

您对目前生活的整体感受，愿意给它打多少分（0-10分，0分最低，10分最高）

不可能

极有可能

15.

你所在的村子/社区有没有开展过针对留守儿童的心理健康活动？

没有

有，但我不知道

有，我参加过

有，我想参加但没机会

16.

你的学校有没有提供心理健康相关的服务（如心理辅导室、心理老师、心理健康讲座等）？

没有

有，但我没参与过

有，我参与过1-2次

有，我经常参与

17.

您认为目前自己在生活或学习中遇到的最大困难是什么？

18.

您希望获得哪些方面的帮助来改善自己的心理状态？