心血管疾病高危人群体力活动影响因素研究调查问卷

1、在未来四周中，我计划每周至少进行3次，每次20分钟以上的身体锻炼

1、在未来四周中，我计划每周至少进行3次，每次20分钟以上的身体锻炼

2、我能否接受在未来的四周中，每周至少进行3次，每次20分钟以上的身体锻炼

2、我能否接受在未来的四周中，每周至少进行3次，每次20分钟以上的身体锻炼

3、大多数对我很重要的人希望我每周至少进行3次，每次20分钟以上的身体锻炼

3、大多数对我很重要的人希望我每周至少进行3次，每次20分钟以上的身体锻炼

尊敬的参与者：

您好！

我是上海中医药大学护理学院 2024 级护理研究生班的庞罗洁，本次问卷调查的目的在于调查心血管疾病高危人群体力活动影响因素，以时限性自我调节理论为理论基础，以期为心血管疾病高危人群制定科学、个性化的体力活动促进方案提供理论依据。

研究者会在您正式填写问卷之前，向您详细解释问卷的正确填写方法和具体要求，对相关的概念进行解释，请您按照要求，正确、如实的填写您的答案。如若您在填写过程中有任何疑问，请及时与研究者沟通。

本次研究会对您的相关资料严格保密，对您的身体和精神不会产生任何伤害，请您放心填写。本次研究完全尊重您的个人意愿，请根据您的个人情况决定您是否参与本次研究，在研究过程您有权随时退出本次研究，不会对您产生任何影响。非常感谢您的参与与配合。

知情同意书

我阅读并知晓所提供的信息，并有机会提出疑问，我已明确本次研究的相关事宜，并同意参与本次问卷调查。

如果您同意并认可上述内容，请点击下面【同意】按钮，开始答题。

同意

不同意

一、一般资料

1、您的年龄(岁) （从18到100）

2、您的性别

男

女

3、您的身高（cm）：

您的体重(KG)：

您的血压（高压/低压）：

4、您的颈围(cm)：

腰围(cm)：

臀围(cm)：

6、婚姻状况:

A.已婚

B.未婚

C.丧偶

D.离异

7、医疗支付方式:

A.自费

B.部分报销

C.全部报销

8.、个人月收入:

A．<3000元

B.3000-1万元

C.>1万元

9、您现在居住地是在南方还是北方（以长江为界）?

A．南方

B. 北方

10、您现在居住地是在农村还是城镇?

A．农村

B. 城镇

12、您的自评健康状况:

A.健康

B.良好

C.较差

13、您是否喝酒

A．是

B.曾经喝，现在不喝

C.否

15、您是否有服用高血压药？

A.是

B.否

二、社会心理调查

患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）

最近两周里，您有多少时间受到以下任何问题的困扰?

标题

	完全不会	几天	一半以上的日子	几乎每天
1. 做事时提不起劲或只有少许乐趣
1. 做事时提不起劲或只有少许乐趣
2. 感到心情低落、沮丧或绝望
2. 感到心情低落、沮丧或绝望
3. 入睡困难、很难熟睡或睡太多
3. 入睡困难、很难熟睡或睡太多
4. 感觉疲劳或无精打采
4. 感觉疲劳或无精打采
5. 胃口不好或吃太多
5. 胃口不好或吃太多
6. 觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
6. 觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
7. 很难集中精神做事，例如看报或看电视
7. 很难集中精神做事，例如看报或看电视
8. 动作或说话速度缓慢到别人可察觉到的程度?或正好相反——您烦躁或坐立不安，动来动去的情况远比平常多
8. 动作或说话速度缓慢到别人可察觉到的程度?或正好相反——您烦躁或坐立不安，动来动去的情况远比平常多
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

三、体力活动调查

全球体力活动问卷（GPAQ）

高强度体力活动是指身体需要努力发挥潜能，呼吸变得非常急促；中等强度体力活动是相当于快走（在15-20分钟内走完1.6公里（即1.33-1.78米/秒）的强度，在进行中等强度体力活动时，会感到呼吸较平时稍微费力；某一项活动对于不同的受试者可能是中等强度也可能是髙强度，要求受试者根据自己的主观感受来填写。

下面我要询问你通常每周做各类体力活动所花费的时间。请回答下列问题（即使你认为自己不经常参加体力活动）。

首先谈到工作中的体力活动。工作是指你必须完成的有酬或无酬工作，学习/培训，家务，收割食物/粮食，渔业或猎捕食物，以及找工作。

1、你的工作需要做剧烈活动以致引起呼吸和心跳显著增加（如搬运或举重物、挖掘或建筑工作）时间至少持续10分钟吗？

是

否

2、你的工作中通常每周有多少天会做剧烈活动？

天数

（从1到7）

3、你通常每天工作中做多长时间的剧烈活动？

小时：分钟：

4、你的工作需要做引起呼吸和心跳轻度增加的中等强度活动，如快步走（搬运较轻的物品）时间至少持续10分钟吗？

是

否

5、你通常每周有多少天工作时做中等强度的活动？

天数

（最大值7）

6、你通常每天工作时做多长时间中等强度的活动？

小时：分钟：

交通时的体力活动

以下问题不包括上述工作时的体力活动。

现在我要询问你通常的交通方式。例如，去上班、去购物、去市场等。

7、你去某个地方时步行或骑自行车至少持续10分钟以上吗？

是

否

8、你通常每周有多少天从一个地点到另一地点步行或骑自行车至少持续10分钟以上?

天数

（最大值7）

9、你通常每天在交通方面花多少时间步行或骑自行车？

小时：分钟：

娱乐性体力活动

以下问题不包括上述的工作和交通过程中的体力活动。

现在我询问你有关运动、健身和娱乐性体力活动（休闲）的问题

10、你进行引起你呼吸和心跳显著增加的剧烈的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动并至少持续10分钟以上吗？

是

否

11、你通常每周有多少天进行剧烈的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动?

天数

（最大值7）

12、你通常每天花多长时间进行剧烈的运动、健身和娱乐性体力活动？

小时：分钟：

13、你进行引起你呼吸和心跳轻度增加的中等强度的运动、健身和娱乐性体力活动（休闲），如快步走（骑自行车、游泳、排球）至少持续10分钟或以上吗？

是

否

14、你通常每周有多少天进行中等强度的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动?

天数

（最大值7）

15、你通常每天花多少时间进行中等强度的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动？

小时：分钟：

扩展内容：体力活动

久坐习惯

以下问题是关于工作时、在家里、交通过程中、会朋友时坐姿或靠着所花费的时间。包括坐在桌前，与朋友一起坐着，乘坐轿车、公共汽车、火车，阅读，打扑克或看电视，但不包括睡觉的时间。

16、你通常每天有多少时间坐着或靠着？

小时：分钟：

四、基于TST理论框架的关联因素调查

1.未来结果考虑量表（CFC-S）

根据1周内的实际情况对每项条目进行评定,选择一个最符合自己情况的选项

	完全不符合	不太符合	有点不符合	不确定	有点符合	基本符合	完全符合
1.我只努力解决当前的问题,将来的问题等将来再说
1.我只努力解决当前的问题,将来的问题等将来再说
2.我觉得为了将来牺牲现在是没有必要的,因为未来的事情之后肯定能得到解决
2.我觉得为了将来牺牲现在是没有必要的,因为未来的事情之后肯定能得到解决
3.我很少考虑将来可能出现的问题,因为我相信在它们成为危机之前都会得到解决
3.我很少考虑将来可能出现的问题,因为我相信在它们成为危机之前都会得到解决
4.我的行为只受自己行为即时结果的影响,比如几天或几周内
4.我的行为只受自己行为即时结果的影响,比如几天或几周内
5.我的日常工作都会有具体的结果,因此对我来说它比那些未来才有结果的行为更重要
5.我的日常工作都会有具体的结果,因此对我来说它比那些未来才有结果的行为更重要
6.我只考虑当前的事情,未来的事情自会迎刃而解
6.我只考虑当前的事情,未来的事情自会迎刃而解
7.是否便利是我在做决定或采取行动时最看重的因素
7.是否便利是我在做决定或采取行动时最看重的因素
8.相比于能够带来一些眼前利益的事情,我更愿意做那些能够带来更多长远利益的事情。
8.相比于能够带来一些眼前利益的事情,我更愿意做那些能够带来更多长远利益的事情。
9.我会考虑事情在未来会是什么样,并试图通过自己日常的行为来影响那些事情
9.我会考虑事情在未来会是什么样,并试图通过自己日常的行为来影响那些事情
10.我觉得为未来做最坏的打算是很重要的,即便这些坏事在未来很多年都未必会发生。
10.我觉得为未来做最坏的打算是很重要的,即便这些坏事在未来很多年都未必会发生。
11.我经常会坚持做某件事,即使这些事情在很多年之内都不会有什么结果
11.我经常会坚持做某件事,即使这些事情在很多年之内都不会有什么结果
12.我愿意为了获得将来的成就而牺牲现在的幸福和快乐
12.我愿意为了获得将来的成就而牺牲现在的幸福和快乐

2.锻炼益处及障碍量表（EBBS）

指导语：您对以下每个条目的陈述内容表明自己的看法，选择一个最符合自己情况的选项。

	非常不同意	不同意	同意	非常同意
1.运动耗费了我大量的时间
1.运动耗费了我大量的时间
2.运动使我感觉很累
2.运动使我感觉很累
3.运动场所或地点通常距离我太远
3.运动场所或地点通常距离我太远
4.参与运动让我感到害羞或尴尬
4.参与运动让我感到害羞或尴尬
5.运动花钱太多
5.运动花钱太多
6.运动器材/设备往往都不太方便使用
6.运动器材/设备往往都不太方便使用
7.运动让我感觉疲乏
7.运动让我感觉疲乏
8.我的朋友/伙伴不鼓励我参与运动
8.我的朋友/伙伴不鼓励我参与运动
9.运动占用我太多与家人相处的时间
9.运动占用我太多与家人相处的时间
10. 我觉得穿运动装的人很好笑
10. 我觉得穿运动装的人很好笑
11. 我的家人不鼓励我进行运动
11. 我的家人不鼓励我进行运动
12. 运动占去太多时间会影响我履行家庭的责任
12. 运动占去太多时间会影响我履行家庭的责任
13. 对于我而言运动是很辛苦的事情
13. 对于我而言运动是很辛苦的事情
14. 可以让我运动的场所太少
14. 可以让我运动的场所太少

3.计划行为理论问卷意图分量表（TPB）

4.自我报告习惯指数（SRHI）

	完全不符合	不太符合	一般	很符合	非常符合
1.我经常参加体育锻炼。
1.我经常参加体育锻炼。
2.我是自动地参与体育锻炼。
2.我是自动地参与体育锻炼。
3.我不需要有意识地记住就能参与体育锻炼。
3.我不需要有意识地记住就能参与体育锻炼。
4.如果我不参加体育锻练我会觉得很奇怪。
4.如果我不参加体育锻练我会觉得很奇怪。
5.我不需要思考就参与体育锻炼。
5.我不需要思考就参与体育锻炼。
6.需要努力才能不去参加体育锻炼。
6.需要努力才能不去参加体育锻炼。
7.我每周需要参加3次以上体育锻炼，时间30分钟以上。
7.我每周需要参加3次以上体育锻炼，时间30分钟以上。
8.在我意识到我参加体育锻炼之前我就开始做了。
8.在我意识到我参加体育锻炼之前我就开始做了。
9.我很难不去参与体育锻炼。
9.我很难不去参与体育锻炼。
10.对于参与体育锻炼我没必要考虑。
10.对于参与体育锻炼我没必要考虑。
11.参加锻炼的那是典型的“我”。
11.参加锻炼的那是典型的“我”。
12.我已经参加体育锻炼很长时间了。
12.我已经参加体育锻炼很长时间了。

5.自我控制量表（BSCS）

根据自己的实际情况对每项条目进行评定,选择一个最符合自己情况的选项

	完全不符合	不太符合	不确定	有点符合	非常符合
1.我能很好地抵制诱惑
1.我能很好地抵制诱惑
3.大家说我有钢铁般的自制力
3.大家说我有钢铁般的自制力
5.我能为了一个长远目标高效地工作
5.我能为了一个长远目标高效地工作
2.我会做一些能给自己带来快乐但对自己有害的事
2.我会做一些能给自己带来快乐但对自己有害的事
4.有时我会被有乐趣的事情干扰而不能按时完成任务
4.有时我会被有乐趣的事情干扰而不能按时完成任务
6.有时我会忍不住去做一些明明知道不对的事情
6.有时我会忍不住去做一些明明知道不对的事情
7.我常常考虑不周就付诸行动
7.我常常考虑不周就付诸行动

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