安顺市第五中学七、八年级学生开学前心理健康调查问卷

亲爱的同学们：
      假期愉快！为了解同学们在返校前的心理健康状态，更好地回归学校生活，特请同学们完成以下问卷。此问卷仅仅是一次调查，不会透漏个人隐私，请依据自身情况作答。
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你的班级是
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你的姓名是
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你的性别
男
女
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1、 对于开学，你的心情是(最多选择三项)：【多选题】
期待开心
平静
担心
焦虑
逃避
抗拒
其他
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2、 寒假期间是否出现家庭冲突？
没有
较少
较多
非常多
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3、 引发家庭冲突的原因是什么？【多选题】
学习管理
电子产品管理
沟通表达方式
生活习惯
其他(填写)
没有家庭冲突
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4.寒假期间你的三餐是否规律
很有规律
大部分时间有规律
不太有规律
很没有规律
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5、你认为目前影响你情绪的最大因素是什么？（可多选）【最多选择3项】
人际关系
学习成绩
家庭氛围
开学适应
过度依赖网络
其他(填写)
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6、假期里，你最开心的事是什么？
*
7. 假期里，你最大的困惑或烦恼是什么？
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针对开学返校，你的情况：
8.返校后你否有明确的学习目标:
有，很明确
有，但不明确
迷茫，没有
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9.你觉得开学后，你能迅速调整心态，按时作息吗?
当然可以，我十分自律应该没问题
我会尝试去调整有一些困难，但难度不大
我相信自己能克服
难度很大，无法克服
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10.开学后在心理上你希望得到哪方面的指导?【最多选择5项】
可多选
情绪适应性
沟通人际交往
学习心理
时间管理
亲子沟通
其他
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11.你觉得自己最近的情绪状态如何?
正常
偶尔有波动
波动非常大
难以调整
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12、你觉得你最近的睡眠怎么样？
产生了睡眠问题(如失眠)，影响白天的生活
正常
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13、近期状态自评:请结合自己最近情况为自己的心理健康建个健康码吧
我遇到点困扰我的事，可能需要寻求一点帮助
我最近情绪有一些起伏，但是可以自己调节
我最近感觉糟糕透了，一切都是灰色的，太难过了
我最近感觉不错，身体健康，心情愉快
我最近平平淡淡，没有特别开心，也没有特别困扰的情绪
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