【14-16岁】孩子生活习惯与健康档案

亲爱的家长：
欢迎您进入课题
请您如实填写以下基本信息及生活习惯和饮食偏好。

这些信息将结合孩子的肠道菌群分析，
通过我们课题组自主研发的#AI养育智能体 深度分析后，
获得定制化的28天生活行动方案，
助您在孩子养育和学习过程中变得更加科学和清晰。

初中高年级 · 建议由孩子本人填写，家长陪伴 · 全程约7分钟
▌ 第一部分:基础信息
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1.
受检人（孩子）姓名:
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2.
送检人（家长）姓名:
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3.
受检人菌群检测编码（采样管上的14位数字）:
打开“亿嘉康宁”公众号也可查到
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4.
受检人性别:
A. 男
B. 女
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5.
受检人出生日期：
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6.
受检人身高（厘米）:
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7.
受检人体重（公斤）:
*
8.
所在城市地区:
9.
所在学校:
10.
班级:
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11.
送检人联系方式:
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12.
出生时是顺产还是剖宫产?
A. 顺产（自然分娩）
B. 剖宫产
C. 不确定或记不清
▌ 第二部分:你的日常状态
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13.
你现在对上学这件事，内心是什么感觉?
A. 还好，基本能接受
B. 有点累，但还能撑
C. 挺抗拒的，很多天不想去
D. 非常抗拒，甚至出现头疼肚子疼等身体反应
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14.
你能连续专注学习多久，不看手机不分心?
A. 45分钟以上
B. 20到45分钟
C. 不到20分钟就想分心
D. 基本无法专注超过10分钟
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15.
你写作业通常是什么情况?
A. 能按时完成，不需要催
B. 需要提醒，但能完成
C. 经常拖到很晚才做完
D. 几乎每天作业都是问题
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16.
你最近有没有出现过这些情况?（选最符合的一项）
A. 没什么特别，状态还好
B. 有时候莫名烦躁或想哭
C. 经常感到焦虑，但说不清原因
D. 情绪很低落，对很多事失去兴趣
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17.
你晚上关灯后，通常多久能睡着?
A. 20分钟以内
B. 20到40分钟
C. 40分钟到1小时
D. 超过1小时，甚至失眠
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18.
你每天用手机（刷视频、游戏、聊天）大概多久?
A. 1小时以内
B. 1到2小时
C. 2到4小时
D. 超过4小时，停不下来
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19.
如果你感到有压力，最主要来自哪些方面呢?（可多选）【多选题】
A. 考试成绩和排名
B. 作业太多，很难完成
C. 和同学或朋友的关系
D. 和父母的相处
E. 对未来的担心
F. 其他
G. 没感到什么压力
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20.
当你感到紧张、压力大或情绪不好时，是否容易出现以下身体反应?（可多选）【多选题】
A. 肚子疼、肠胃不适
B. 食欲明显变化（暴食或没胃口）
C. 头痛或身体其他部位疼痛
D. 睡眠质量变差
E. 几乎没有明显的身体反应
▌ 第三部分:和同学、朋友、家人的关系
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21.
你在学校有没有几个真正说得上话的朋友?
A. 有，关系不错
B. 有一两个，但不算很近
C. 很少，大多时候独来独往
D. 没有，和同学很难有共同话题
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22.
你和父母的关系怎么样?
A. 还不错，能聊一些事
B. 一般，有些话不太想说
C. 经常有摩擦，容易吵架
D. 基本不沟通，话越来越少
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23.
这半年你有没有因为情绪或心理问题看过医生或心理咨询?
A. 没有
B. 有，看过一次
C. 有，看过多次，目前仍在咨询
▌ 第四部分:你的肠胃和饮食
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24.
你是否有规律的排便习惯?
A. 每天排便一次，规律且健康
B. 每2-3天排便一次
C. 每天排便多次或排便不规律
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25.
你最近大便是什么样子的?
A. 正常，软软的像香蕉，每天都有
B. 偶尔干硬或偶尔稀烂
C. 经常干硬像小球，拉起来费力
D. 经常稀烂，甚至拉肚子
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26.
你有没有经常肚子疼、胀气或消化不好?
A. 很少
B. 偶尔有
C. 比较频繁，尤其压力大的时候
D. 很严重，已经影响上学或日常生活
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27.
你平时吃饭是什么情况?
A. 基本在家吃，比较规律
B. 经常吃食堂或外卖
C. 三餐不规律，有时候不吃
D. 经常用零食奶茶代替正餐
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28.
你一餐中主食（如米饭、面条、披萨等）的比例占多少?
A. 二分之一
B. 三分之一
C. 四分之一
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29.
你喜欢吃哪些类型的主食? 【多选题】
A. 米饭、馒头、包子等传统主食
B. 粗粮类、杂粮、薯类
C. 披萨、汉堡等西式主食
D. 油条等煎炸类食品
E. 其他（请注明）:
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30.
你这一年因为感冒发烧等，用过几次抗生素?
A. 没有
B. 1次
C. 2到3次
D. 4次或更多
▌ 第五部分:运动、睡眠与生活环境
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31.
你每天晚上实际睡多少小时?（从睡着到早上醒来）
A. 不到6小时
B. 6到7小时
C. 7到9小时
D. 9小时以上
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32.
你每周主动运动（跑步、球类、游泳等）几次?
A. 几乎每天
B. 每周3到4次
C. 每周1到2次
D. 几乎不运动
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33.
你近3个月内有没有因为肠胃问题去看过医生?（便秘、腹泻、肚子痛等）
A. 没有，肠胃方面没看过
B. 有，看过一次或多次
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34.
你家里的居住环境是什么情况?（选最符合的一项）
A. 住市中心，附近没什么绿地
B. 住市中心，附近有公园或绿地
C. 住郊区或农村，绿地较多
D. 城郊结合，介于两者之间
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35.
你家里有没有养猫、狗或其他宠物?
A. 有养宠物
B. 没有养宠物
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