大石街社区卫生服务中心食品安全调查初筛及预约单

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1.
您的姓名：
*
2.
请输入您的手机号码：
*
3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
在过去12个月内，食用过多少种以下食物？（煲汤泡饮等也算）
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5.
过去12个月内，是否有过即食生制水产品消费习惯？如生腌鱼虾等
是
否
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6.
家里是否有冰箱？
有
无
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7.
需参与关于食品安全的免费身体检测，血液检查与尿液检查，是否愿意
是
否
*
8.

调查时间为上午8:00~10:30，能到现场参与调查的时间？可多选，时间尽早为佳（我们会提前电话或短信告知具体时间）

【请选择1-8项】
10月15日
10月16日
10月19日
10月20日
10月21日
10月22日
10月23日
时间均可
*
9.
可接受的调查形式是？【多选题】
来社区医院现场调查
上门调查
10.
家庭住址：
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