连南三江镇慢性共性病调研问卷

第一部分：基础信息

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1、您的性别?（）
A. 男
B. 女
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2、您的年龄段?（）
A. 18岁以下
B. 18~30岁
C. 30~40岁
D. 40~50岁
E. 50~60岁
F. 60~70岁
G. 70岁以上
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3、您所从事的职业?（）
A. 学生
B. 教师
C. 医务工作者
D. 个体商户
E. 公务员、机关人员
F. 工人
G. 其他
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4、您的民族?
A.汉族
B.瑶族
C.其他:
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5、身高（cm），体重（kg）
第二部分:具体调研
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6、您希望通过什么渠道获得慢性病相关知识?（可多选）（）【多选题】
A. 学校
B. 社区派发传单或开展讲座
C. 有专门的慢性病管理机构进行科普
D. 社区医院
E. 网络、电视广告
F. 其他
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7、您患有哪一或哪些慢性病呢?（可多选）（）【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脏病
D. 慢性支气管炎/哮喘
E. 原发性骨质疏松
F. 类风湿性关节炎
G. 慢性肾功能障碍
H. 单纯性肥胖
I. 慢性腰痛
J. 僵直性脊椎
K. 其他:
🈚
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8、您患病的时间大约是?（）
A. 1年以内
B. 1-3年
C. 3-5年
D. 5年以上
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9、您目前针对所患慢性病是否用药?（）
A. 是，正在规律用药
B. 是，但用药不规律
C. 否，从未用药
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10、您首次被诊断出患有慢性病是通过什么方式?（）
A. 身体不适，去大医院看病
B. 身体不适，去社区诊所或街道卫生部门看病
C. 自己通过网络查找诊断
D. 凭自己或家人的经验判断
E. 体检报告显示患有慢性病
F. 不清楚
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11、您一般多久进行一次体检?（）
A. 半年一次
B. 一年一次
C. 几年一次
D. 只有工作或学习单位组织体检时才进行体检
E. 从不体检
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12、您多久运动一次?（）
A. 几乎每天都有
B. 一周一次
C. 半个月一次
D. 一个月一次
E. 基本不做运动，能不动就不动
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13、您平常的睡眠时间大约在多少小时?（）
A. 6小时以下
B. 6~7小时
C. 7~8小时
D. 8~9小时
E. 9小时以上
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14、您平时最常进行的运动方式是什么?（可多选）（）【多选题】
A. 有氧运动，如跑步、游泳、骑自行车
B. 力量训练，如举哑铃、俯卧撑、仰卧起坐
C. 柔韧性运动，如瑜伽、普拉提、拉伸运动
D. 球类运动，如篮球、羽毛球、乒乓球
E. 休闲运动，如散步、广场舞
F. 几乎不运动
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15、您现在是否吸烟?（）
A. 是的，每天都吸（每天至少一支）
B. 是的，但是不是每天都吸（达不到每天至少一支）
C. 以前吸烟，现在不吸
D. 从不吸烟
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16、您现在是否饮酒?（）
A. 是的，经常饮酒（每周至少一次）
B. 是的，偶尔（达不到每周至少一次）
C. 以前饮酒，现在不饮
D. 从不饮酒
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17、您平均每天的睡眠时间大概是多久?睡眠质量如何?（）
A. 每天睡眠7-8小时，睡眠质量好，入睡快且无多梦、易醒情况
B. 每天睡眠6-7小时，睡眠质量一般，偶尔多梦或易醒
C. 每天睡眠5-6小时，睡眠质量较差，经常多梦、易醒
D. 每天睡眠不足5小时，睡眠质量差，入睡困难且多梦易醒
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18、您每周进行体育锻炼的频率和时长是多少?（）
A. 每周5次及以上，每次30分钟以上，常打太极、散步。
B. 每周锻炼3-4次，每次20-30分钟，以慢走、做简单健身操为主。
C. 每周锻炼1-2次，每次10-20分钟，偶尔简单伸胳膊、踢腿或慢走。
D. 几乎不锻炼，日常活动量少。

健康素养评估表

一、信息获取能力（9个条目）
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阅读医院或者诊所的健康小册子
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
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根据医生提供的信息作出健康决策
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
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阅读书面信息有没有困难
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
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理解日常生活中接触的健康信息
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
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遵医嘱
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
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独自去医院看医生
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
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通过与医生的交流获取自己需要的信息
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
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单独填写医疗表单
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
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从大量的信息中找到自己需要的信息
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
二、交流互动能力（9个条目）
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对自身健康不懂的地方会积极的去寻找答案
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
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对不理解的健康信息要求家人朋友帮你理解
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
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经常和病友一起参加有益健康的活动
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
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每次看医生都能做一些准备工作
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
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除医生外，经常同其他人讨论你的健康
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
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考虑把日常生活中所得到的健康信息付诸实践
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
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询问医生想知道的事情和治疗措施中不懂的
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
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有时医生解释不太明白会继续追问
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
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考虑过让家人或朋友陪你一起去看医生
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
三、改善健康意愿（4个条目）
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愿意在健康问题上投入时间
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
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愿意关注自身的健康需求
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
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愿意花费精力来改善自身健康
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
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愿意通过改变生活方式来改善健康
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
四、经济支持意愿（2个条目）
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支付看病的费用
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
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支付管理自身健康的费用
A. 没有困难
B. 有少许困难
C. 有一定困难
D. 非常困难
E. 完全不能
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