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知情同意书

尊敬的患者朋友：

您好！我是广州医科大学的在读研究生黄雅诗，目前正在进行“具身认知视角下身体意象对头颈部肿瘤放疗患者抑郁症状的影响—功能失调性态度的中介作用与社会支持的调节作用”的课题，需要收集相关资料，现诚邀您参与本研究。此研究的目的是为了调查头颈部肿瘤放疗患者抑郁症状的现状及影响因素，以便为今后的心理干预方案提供依据。该调查仅用于学术研究，内容将严格保密，不会透露您的个人隐私，请放心回答。

本研究遵循自愿参与的原则，您可以根据您个人的情况决定是否参加，在研究过程中您有随时退出的权利，不会给您带来任何影响，衷心希望您能够根据自己最真实的情况和内心想法进行填写，你填写的每个条目都很有价值，请在完成后检查，不要遗漏任何内容。本研究共有5个问卷，大约需占用您10~20分钟的时间，答案无对错之分，衷心感谢您对本研究的支持和帮助！

知情同意签字：

我已阅读上述信息，大致了解此次研究内容，并同意自愿参与本次研究。

	一点也不	稍微	相当	非常
1.您是否对自己的外表感到尴尬?
1.您是否对自己的外表感到尴尬?
2.您是否因为疾病或治疗而觉得自己的外表吸引力下降?
2.您是否因为疾病或治疗而觉得自己的外表吸引力下降?
3.您是否对自己穿衣服时的外表感到不满意?
3.您是否对自己穿衣服时的外表感到不满意?
4.您是否因为疾病或治疗而觉得自己缺乏女人味或男人味?
4.您是否因为疾病或治疗而觉得自己缺乏女人味或男人味?
5.您是否不穿衣服时看自己有困难？
5.您是否不穿衣服时看自己有困难？
6.您是否因为疾病或治疗而觉得自己的性吸引力下降?
6.您是否因为疾病或治疗而觉得自己的性吸引力下降?
7.您是否因为自己的外表而避免与人见面?
7.您是否因为自己的外表而避免与人见面?
8.您是否觉得治疗让您的身体变得不那么完整?
8.您是否觉得治疗让您的身体变得不那么完整?
9.您是否对自己的身体感到不满意?
9.您是否对自己的身体感到不满意?
10.您是否对瘢痕的外观感到不满意?
10.您是否对瘢痕的外观感到不满意?

	1.完全不同意	2.不同意	3.稍许不同意	4.中立	5.稍许同意	6.同意	7.完全同意
1.人一定要相貌好看，聪明富有，有创造性，否则很难感到快乐。
1.人一定要相貌好看，聪明富有，有创造性，否则很难感到快乐。
2.快乐更多的是我对自己的态度，而不是他人对我的感觉。
2.快乐更多的是我对自己的态度，而不是他人对我的感觉。
3.如果我做了错事，人们就可能对我有不好的评价。
3.如果我做了错事，人们就可能对我有不好的评价。
4.如果我不能总是把事情做得很好，人们将不尊重我。
4.如果我不能总是把事情做得很好，人们将不尊重我。
5.即使冒小的风险也是很愚蠢的，因为不成功就是一场灾难。
5.即使冒小的风险也是很愚蠢的，因为不成功就是一场灾难。
6.一个人即使没有在任何方面具备特别的天赋，也可能获得他人的尊重
6.一个人即使没有在任何方面具备特别的天赋，也可能获得他人的尊重
7.除非我所认识的人大部分都羡慕欣赏我，否则我无法感到快乐。
7.除非我所认识的人大部分都羡慕欣赏我，否则我无法感到快乐。
8.一个人求助是软弱的表现。
8.一个人求助是软弱的表现。
9.如果我不能做得与别人一样出色，那就意味着我的能力比别人差。
9.如果我不能做得与别人一样出色，那就意味着我的能力比别人差。
10.如果我在工作中失败了，那我就是一个失败者。
10.如果我在工作中失败了，那我就是一个失败者。

	1.完全不同意	2.不同意	3.稍许不同意	4.中立	5.稍许同意	6.同意	7.完全同意
11.如果你不能把某件事情做好，那么做这件事也就没有必要了。
11.如果你不能把某件事情做好，那么做这件事也就没有必要了。
12.犯错误也是一件好事，因为我能从中学到东西。
12.犯错误也是一件好事，因为我能从中学到东西。
13.假如有人不赞同我的意见，那可能表明他/她不喜欢我。
13.假如有人不赞同我的意见，那可能表明他/她不喜欢我。
14.假如我在某方面失败了，那与彻底失败一样的糟糕。
14.假如我在某方面失败了，那与彻底失败一样的糟糕。
15.如果别人了解了真正的你，他们对你的评价就会变差。
15.如果别人了解了真正的你，他们对你的评价就会变差。
16.如果我爱的人不喜欢我，那我是没价值的。
16.如果我爱的人不喜欢我，那我是没价值的。
17.无论结果如何，我们都可以从一项活动中获得快乐。
17.无论结果如何，我们都可以从一项活动中获得快乐。
18.人们应该对事情成功的可能性有一个合理的把握，才能着手办某件事。
18.人们应该对事情成功的可能性有一个合理的把握，才能着手办某件事。
19.我的人生价值观在很大程度上取决于其他人是如何看待我的。
19.我的人生价值观在很大程度上取决于其他人是如何看待我的。
20.如果我不为自己设定一个最高标准，那么我可能最终沦落为二流的人。
20.如果我不为自己设定一个最高标准，那么我可能最终沦落为二流的人。

	1.完全不同意	2.不同意	3.稍许不同意	4.中立	5.稍许同意	6.同意	7.完全同意
21.如果我要成为一个有价值的人，那我就必须至少在某一重要领域上有真正出色的表现。
21.如果我要成为一个有价值的人，那我就必须至少在某一重要领域上有真正出色的表现。
22.有好主意的人比那些毫无建议的人要更有价值。
22.有好主意的人比那些毫无建议的人要更有价值。
23.如果我犯错了，我一定会感到心烦意乱。
23.如果我犯错了，我一定会感到心烦意乱。
24.我觉得我对我自己的看法比别人对我的看法更重要。
24.我觉得我对我自己的看法比别人对我的看法更重要。
25.要成为一个优秀，有道德的有价值的人，我必须帮助那些需要帮助的人
25.要成为一个优秀，有道德的有价值的人，我必须帮助那些需要帮助的人
26.如果我向人请教问题，就那会显得我不如别人。
26.如果我向人请教问题，就那会显得我不如别人。
27.如果你所重视的人不赞同你的意见，那是非常糟糕的。
27.如果你所重视的人不赞同你的意见，那是非常糟糕的。
28.如果除了你自己，没有人可以给你依靠，那你一定会悲伤难过的。
28.如果除了你自己，没有人可以给你依靠，那你一定会悲伤难过的。
29.我不用苛刻地鞭策自己，也可以实现我人生的重要目标。
29.我不用苛刻地鞭策自己，也可以实现我人生的重要目标。
30.一个人受到谴责却不感到苦恼不安，这是可能的。
30.一个人受到谴责却不感到苦恼不安，这是可能的。

	1.完全不同意	2.不同意	3.稍许不同意	4.中立	5.稍许同意	6.同意	7.完全同意
31.我无法相信别人，因为他们可能会冷酷地对待我。
31.我无法相信别人，因为他们可能会冷酷地对待我。
32.如果别人不喜欢你，你是不会快乐的。
32.如果别人不喜欢你，你是不会快乐的。
33.为了取悦别人，你最好放弃自己的利益。
33.为了取悦别人，你最好放弃自己的利益。
34.我的快乐更多的取决于别人，而不是自己。
34.我的快乐更多的取决于别人，而不是自己。
35.我不一定要获得别人的认同才能感到快乐。
35.我不一定要获得别人的认同才能感到快乐。
36.人如果回避困难，那困难就可能会逐渐消失。
36.人如果回避困难，那困难就可能会逐渐消失。
37.即使错过了生命中很多美好的事物，我仍然可以感到快乐。
37.即使错过了生命中很多美好的事物，我仍然可以感到快乐。
38.别人是如何看待我的，这于我来讲是非常重要的。
38.别人是如何看待我的，这于我来讲是非常重要的。
39.被别人孤立，这一定会导致出现不愉快的情绪。
39.被别人孤立，这一定会导致出现不愉快的情绪。
40.即使其他人不爱我，我也能找到快乐。
40.即使其他人不爱我，我也能找到快乐。

	没有	有几天	一半以上时间	几乎每天
1.做事时提不起劲或没有兴趣
1.做事时提不起劲或没有兴趣
2.感到心情低落、沮丧或绝望
2.感到心情低落、沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
4.感觉疲倦或没有活力
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
6.觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
7.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
7.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
8.动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
8.动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

	极不同意	很不同意	稍不同意	中立	稍同意	很同意	极同意
1.在我遇到问题时有些人(老师、同学)会出现在我的身旁
1.在我遇到问题时有些人(老师、同学)会出现在我的身旁
2.我能与有些人(老师、同学)共享快乐和忧伤
2.我能与有些人(老师、同学)共享快乐和忧伤
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
4.在我需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
4.在我需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5.当我有困难时，有些人(老师、同学)是安慰我的真正源泉
5.当我有困难时，有些人(老师、同学)是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正帮助我
6.我的朋友们能真正帮助我
7.在发生困难时，我可以依靠我的朋友们
7.在发生困难时，我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤
9.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤
10.在我的生活中某些人(老师、同学)关心着我的感情
10.在我的生活中某些人(老师、同学)关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
12.我能与朋友们讨论自己的难题