基本信息调查表
问卷说明
您好！非常感谢您参与本次研究访谈。为了更好地了解您的背景信息，以便我们进行更深入的研究分析，请您花几分钟时间填写以下问卷。您的个人信息将严格保密，仅用于研究目的。
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基本信息调查表
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*
1.
患者ID：6812658
*
2.
您的姓名：徐小群
*
3.
您的年龄（岁）：33
*
4.
您的电话：18279126801
*
5.
您的身高(cm)：163
*
6.
您的体重(kg)：55
*
7.
请输入您的末次月经（第一天时间）：8.14
*
8.
您的月经周期：规律
规律
不规律
*
9.
您的月经周期（天）：32
(20)
(90)
*
10.
孕产史2
孕（次）1
产（次）1
*
11.
有无手术史：无
【多选题】
宫腔粘连
内膜息肉
剖腹产史
子宫肌瘤
附件肿瘤
异位妊娠
无
*
12.
有无基础疾病：无
【多选题】
高血压
糖尿病
免疫类疾病
甲亢、甲减
无
*
13.
有无用药：无
【
最少
选择1项】
有
无
*
14.
有无基础疾病：无
【多选题】
高血压
糖尿病
免疫类疾病
甲亢、甲减
无
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