老年高血压健康管理调研（基线）

尊敬的叔叔 / 阿姨：
您好！非常感谢您参与本次老年高血压健康管理相关调研。本问卷旨在了解您的健康生活方式、生活质量及认知状态等情况，所有数据仅用于老年高血压生活方式干预的学术研究，全程严格保密您的个人信息，调研结果仅做整体统计分析，不会单独披露任何个人数据。
本问卷包含健康生活方式、生活质量、认知状态相关问题，全部为选择题，填写全程约 10-15 分钟，请您根据自身真实情况和感受独立作答即可。题目无对错之分，您的每一份回答都对本次研究至关重要，恳请您耐心完成。
若填写过程中有任何疑问，可随时向工作人员（电话：18750236498）咨询，再次衷心感谢您的支持与配合！
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姓名：
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身份证号：
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日期：
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联系方式（电话）：
电话仅用于后续随访！
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年龄：
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性别
男
女
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腰围：
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身高：
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体重：
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婚姻状况：
未婚
已婚
离婚
丧偶
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文化程度：

小学及以下
初中
高中/中专
本科/大专
硕士及以上
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个人月收入：

＜3000元
3000-5000元
＞5000元
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疾病病程：

＜5年
5年-10年
＞10年
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医疗费用支付方式：

医保
新农合
自费
其他
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是否合并其他慢性病：
是
否
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第一次血压值：
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第二次血压值：
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