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学生线上家访调查问卷
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基本信息
学生姓名：
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班级：二年级
班
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家访时间：
年__月__日家访形式：线上家访
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1. 学生目前长期居住地点：
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2. 学生日常主要照料人：外婆 □ 外公 □ 其他
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3. 学生法定监护人（母亲）目前居住/工作地点：
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4. 母亲平均多久看望、联系孩子一次：
每天联系
每周2-3次
每周1次
半个月一次
极少联系
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5. 日常照料人（外婆）身体状况：
身体健康，可完全照料
一般，基本可照料
身体较差，照料吃力
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6. 家庭日常照料是否存在困难：
无困难
照料精力不足
不懂特殊教育方法
孩子配合度差
其他
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7. 饮食情况：
可独立正常进食
需要少量提醒
需要家人协助喂食
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8. 如厕情况：
完全独立如厕
需要提醒、协助擦拭整理
偶尔失禁、需要专人看护
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9. 穿衣洗漱能力：
可简单独立穿衣、洗手
需要全程协助
完全依赖家人
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10. 作息习惯：是否规律早睡早起？
作息非常规律
基本规律
作息混乱、晚睡晚起
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11. 日常情绪状态：
稳定、乖巧安静
偶尔哭闹、情绪烦躁
情绪波动大、易发脾气、固执
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12. 休学两年期间，孩子是否坚持康复训练、特殊干预？
长期坚持专业康复
偶尔居家简单训练
从未进行康复训练
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13. 居家是否有开展精细动作、认知、语言、生活能力训练？
每天坚持
偶尔训练
完全没有
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14. 孩子目前语言表达能力：
可简单短句表达需求
只会简单叠词、单字
语言匮乏、极少主动说话
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15. 孩子认知理解能力（听指令、认物品、识颜色数字）：
可听懂简单指令
部分听不懂
理解能力薄弱，很难听懂指令
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16. 有无定期前往医院、特教机构进行评估和康复？
定期评估康复
偶尔
从未
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17. 孩子对上学、来学校的态度：
期待上学、愿意入校
无所谓
抵触、害怕上学
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18.居家能否安静坐住、简单配合学习小游戏、绘本阅读：
可以短暂静坐配合
注意力极差、坐不住
完全不配合
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19. 孩子是否能听懂家人简单教导、模仿简单动作：
可以模仿学习
偶尔可以
模仿能力弱
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20.休学两年期间，孩子相比幼儿时期进步/变化：
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21.孩子目前最薄弱的能力（可多选）：
【多选题】
语言沟通
注意力
自理能力
社交交往
认知理解
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22. 孩子日常性格：
温顺胆小
活泼好动
孤僻不爱理人
急躁固执
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23. 与同龄人相处状态：
愿意一起玩耍
害怕陌生人、回避社交
主动攻击、争抢哭闹
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24. 孩子有无刻板行为、特殊习惯：（如：重复动作、固执哭闹、挑食、离不开特定物品等）
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25. 家庭目前教育、照料、康复最大困难：
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26. 家长希望学校提供的帮助（可多选）：
【多选题】
课堂个性化照顾、降低学习要求
行为习惯、情绪管理指导
居家康复、训练方法指导
心理安抚、适应性引导
其他
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27.家校安全共识（校园、居家、出行、情绪安全等）：
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28. 家庭日常安全监护责任落实计划（母亲+外婆）：
家长签字（监护人母亲）：
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实际照料人（外婆）确认：
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家访教师签字：梁娇娇
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日期：____年__月__日
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