既往糖尿病足溃疡及随访问卷

本研究旨在了解发生糖尿病足溃疡患者的孤独感、社会支持与自我护理行为现状及相关预后，为改善糖尿病足的预防和治疗提供科学依据，如果您同意参与本研究，需要完成以下内容，我们将定期对您进行持续随访和健康指导。
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1.
您的姓名（用于后续随访）：
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2.
本次随访日期：
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3.
请回忆过去两周，您是否有过以下感受？
从不很少有时经常
C1.1 我感到缺少有人陪伴
C1.1 我感到缺少有人陪伴
C1.2 我感到被别人冷落
C1.2 我感到被别人冷落
C1.3 我感到与周围人隔开了
C1.3 我感到与周围人隔开了
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4.
请回忆过去一周，您是否有过以下感受？
完全不会≤1天好几天2-3天一半以上天数3-5天几乎每天5-7天
做事提不起劲或没兴趣
做事提不起劲或没兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
感到心情低落、沮丧或绝望
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5.
请回忆过去7天，关于足部护理您有多少天做到了以下行为？
0天1天2天3天4天5天6天7天
D1.1 我检查了双脚（包括脚底和脚趾缝）
D1.1 我检查了双脚（包括脚底和脚趾缝）
D1.2 我在穿鞋前检查了鞋子内部
D1.2 我在穿鞋前检查了鞋子内部
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6.
请回忆过去一个月，以下描述与您性格的符合程度，并勾选相应选项。
完全不符很少符合有时符合经常符合总是符合
我能从疾病/困境中恢复
我能从疾病/困境中恢复
当发生变化时我能适应
当发生变化时我能适应
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7.
伤口是否愈合
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8.
DIMIST评分
深度0-5
深度0-5
炎症/感染0-5
炎症/感染0-5
溃疡大小0-9
溃疡大小0-9
伤口床组织类型0-4
伤口床组织类型0-4
伤口边缘类型0-4
伤口边缘类型0-4
窦道或潜行0-4
窦道或潜行0-4
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9.
愈合时间：
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10.
出院至今是否出现新的足部皮肤问题
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11.
发生时间、首次就医时间、愈合时间
发生时间
发生时间
首次就医时间
首次就医时间
愈合时间
愈合时间
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12.

请回忆过去7天，您进行以下行为的频率如何？

从不偶尔有时经常总是不适用
U1. 我按医嘱时间去医院换药
U1. 我按医嘱时间去医院换药
U2. 我在家换药时无菌操作
U2. 我在家换药时无菌操作
U3. 我每天观察伤口变化
U3. 我每天观察伤口变化
U4. 我避免伤口沾水/受压/摩擦
U4. 我避免伤口沾水/受压/摩擦
U5. 发现恶化立即联系医生
U5. 发现恶化立即联系医生
U6. 遵医嘱使用抗生素/外用药
U6. 遵医嘱使用抗生素/外用药
U7. 我穿减压鞋具/使用减压辅具
U7. 我穿减压鞋具/使用减压辅具
U8. 我每日监测足部皮肤温度
U8. 我每日监测足部皮肤温度
U9. 我进行足踝运动训练
U9. 我进行足踝运动训练
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