老年人心理状况调查问卷(前测版)

问卷说明:
1. 本问卷仅用于了解您当前的心理与情绪状态,无分数、无等级评价,仅做状态分类记录,所有信息严格保密。
2. 请根据近2周内最真实、最常见的感受,在对应分类选项上直接勾选,无需反复斟酌。
3. 后测将在较长时间间隔后开展,短期请勿重复填写,避免测量偏差。
4. 本问卷所有题目仅区分存在/不存在、频繁/偶尔/无等分类,不做程度分级打分。
一、基本信息(仅用于前后匹配,不对外泄露)
1. 编号(由工作人员填写):*
*
2. 年龄:
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
*
3. 居住情况:
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
其他
*
二、情绪状态分类(仅勾选对应类别,不分级)

1.近期是否感到持续心情低落、闷闷不乐
无此感受
偶尔出现
经常出现
*
2.近期是否容易焦虑、紧张、担心未发生的事情
无此感受
偶尔出现
经常出现
*
3. 近期是否对日常爱好、活动失去兴趣
无此感受
偶尔出现
经常出现
*
4. 近期是否容易烦躁、发脾气
无此感受
偶尔出现
经常出现
*
三、睡眠与认知状态分类

1.近期睡眠情况(入睡、熟睡、早醒)
睡眠正常
偶尔失眠眠不稳
经常失眠眠很差
*
2.近期记忆力、注意力情况
正常清晰
偶尔下降
经常下降、明显影响生活
*
四、社交与适应状态分类

1.近期主动与人交流、参与活动的意愿
愿意且主动
偶尔愿意
不愿交流、回避社交
*
2.对日常生活(吃饭、出行、自理)的信心与适应度
适应良好、有信心
偶尔感到吃力
经常感到困难、无力适应
*
五、孤独感与心理支持分类

1.近期是否感到孤独、无人陪伴理解
无孤独感
偶尔孤独
经常感到孤独
*
2.遇到烦恼时,是否有人可以倾诉、获得支持
有稳定支持
偶尔有人支持
无人支持、独自承受
*
六、整体心理状态综合分类

1.请结合自身整体感受,选择当前最贴合的类别:
心理状态良好,无明显困扰
存在轻微心理困扰,不影响日常生活
存在明显心理困扰,对生活有一定影响
心理问题较严重,明显影响生活与情绪
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