抽动情况体检表

尊敬的家长，您好！

 

为了更深入地了解您孩子的具体情况，为您提供更具针对性的支持，我们特邀您花费8-10分钟填写这份评估体检表。您的每一份回答，都将帮助我们共同为孩子的个性化改善方案提供关键依据。

 

完成评估后，您将获得：

 

1. 一份专业的初步情况分析。

2. 一次与圆圆老师免费针对性答疑。

3. 清晰了解后续可行的干预路径。

 

我承诺对您的所有信息严格保密。
第一部分：孩子的基本情况与抽动症状

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1. 孩子的基本信息（小名）
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· 性别：
男
女
·年龄：周岁 *
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2. 孩子首次出现抽动症状的大致时间是？
5个月内
5个月前
1年前
2年及以上
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3. 目前，孩子最主要的抽动表现形式是？（可多选）【多选题】
肩部以上（如：眨眼、挤眼、耸鼻、噘嘴、摇头、耸肩）
四肢（如：蹦跳、甩手、踢腿、下蹲等动作）
发声型抽动（如：清嗓子、干咳、发出“啊啊”、“咯咯”声）
秽语型抽动（如：重复词语或句子、说脏话/秽语）
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4. 这些症状对孩子日常生活的干扰程度是？
几乎无干扰，孩子自己不在意
轻度干扰，偶尔影响课堂注意力或社交
中度干扰，明显影响学习效率和同学交往
重度干扰，孩子因此不愿去学校或产生情绪问题
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5. 症状的波动性如何？
时好时坏，有波动
持续存在，变化不大
总体趋势在加重
总体趋势在减轻
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6. 在什么情况下，您观察到孩子的症状会明显加重？（可多选）【多选题】
紧张、焦虑时（如考试、被批评）
兴奋、疲劳时
看电视、玩电子产品时
做作业
家庭氛围紧张、父母争吵时
不确定，似乎没有规律
第二部分：家庭环境与干预历程
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为了更全面地理解孩子的生活节奏与压力来源，我们想简单了解您和伴侣的职业背景

1.父亲当前职业类型：
企业主/高管
专业人士（如律师、医生、金融、IT等）
公务员/事业单位职员
公司普通职员/销售人员
自由职业/弹性工作
长期出差或工作非常繁忙
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2.母亲当前职业类型：
企业主/高管
专业人士（如律师、医生、金融、IT等）
公务员/事业单位职员
公司普通职员/销售人员
自由职业/弹性工作
全职妈妈
长期出差或工作非常繁忙
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3. 在孩子出现抽动问题后，您和家人曾采取过哪些方式？（可多选）【多选题】
提醒、批评或强行制止孩子
寻求西医治疗（如：药物治疗）
寻求中医治疗（如：针灸、推拿、中药）
看书学习
购买过线上课程
不耐受忌口+补剂
尚未采取系统干预，处于观察和焦虑中
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4. 您认为，目前家庭环境中可能存在的压力源有哪些？（可多选）【多选题】
父母对孩子学习要求较高
家庭成员关系紧张（如夫妻、婆媳）
孩子学业压力大，课外班多
孩子社交存在困难
我们家庭氛围很和谐，不确定压力源
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5. 您和家人对抽动症的认知主要来源于？
医生讲解
网络搜索（短视频、文章）
其他家长经验分享
书籍/专业文献
了解甚少，非常困惑
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6. 您目前最希望获得哪方面的支持？
快速控制症状的技巧
理解抽动症的根源，从根本上调整
学会如何与孩子沟通，改善亲子关系
需要一个完整的、有人指导的家庭干预方案
缓解我自身的焦虑和压力
第三部分：过往投入情况了解，更精准的给予建议
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1. 回顾过往，您家庭为孩子干预抽动问题，已经累计投入了多少费用？（包括医药费、检查费、其他课程等）
尚未有太多花费（5000元以下）
已有一定投入（5000-2万）
投入较多（2万-5万）
投入巨大，尝试过多种方法（5万元以上）
不方便透露
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2. 您是否已经认识到，孩子的抽动问题需要一个系统、长期的家庭干预过程？
是的，我非常认同，并已做好准备
有所了解，但不知道具体该怎么做
希望有快速解决的办法
还没想清楚
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3. 在寻求专业帮助时，您更看重以下哪些因素？（可多选）【多选题】
干预方案的科学性和专业性
干预师的一对一指导和持续陪伴
看到其他家庭的成功案例和口碑
有一个清晰的、步骤化的路线图
价格因素
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4. 为了孩子能获得持续、专业的改善，您愿意每周投入多少时间进行学习和家庭干预？
每天30分钟以上，我可以坚持
每周2-3小时，系统学习
时间不固定，有空就学
我的时间很紧张，希望有更省心的方式
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5. 您希望我们以何种方式为您提供初步的评估反馈？
微信留言分析即可
希望预约一次10分钟的电话沟通，简要了解
希望预约一次30分钟的深度分析沟通（腾讯会议视频）
问卷星提供技术支持
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