请输入您的标题

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1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的实际年龄:岁（或选择分组:A. ≤45 岁 B. 46-60 岁 C. 61-75 岁 D. >75 岁）*
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3. 您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中 / 中专
D. 大专及以上
E. 其他
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4. 您本次是第几次因慢性心力衰竭住院:
A. 第 1 次
B. 第 2-3 次
C. 第 4-5 次
D. >5 次
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5. 您本次住院已天数:
A. ≤3 天
B. 4-7 天
C. 8-14 天
D. >14 天
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6. 您入院时的纽约心脏协会（NYHA）心功能分级（医护人员告知结果）:
A. Ⅰ 级
B. Ⅱ 级
C. Ⅲ 级
D. Ⅳ 级
E. 未告知
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7. 您本次住院期间是否使用利尿剂（如呋塞米、螺内酯）:
A. 是（口服）
B. 是（静脉注射）
C. 是（口服 + 静脉）
D. 否
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8. 您本次住院期间，医护人员是否专门告知您 “每日液体摄入总量目标”（含饮水、输液、饮食含水量）:
A. 是（明确告知具体数值，如 “每日≤1500ml”）
B. 是（仅说 “需控制”，无具体数值）
C. 否
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您清楚本次住院期间 “每日液体摄入总量” 包含哪些部分【最多选择4项】
口服饮水
配餐中的汤、粥、菜汤
静脉输液（如消炎药、营养液）
口服药液（如口服液、冲剂）
不清楚
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您本次住院期间，平均每日口服饮水量约为
≤300ml
301-500ml
501-800ml
＞800ml
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您是否关注医护人员为您开具的 “静脉输液量”（如每天输液几瓶）
每次都关注（会问医护 “今天输液多少”）
偶尔关注（仅输液多的时候问）
不关注（觉得是医护的事）
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您对配餐的液体含量（如汤、粥的量）的了解
会主动询问护士 “这份餐含多少液体
按配餐正常吃，不特意关注液体量
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您本次住院期间，是否能按医护人员建议的 “液体摄入总量” 控制
每次都能（医护监测后说 “达标”）
大部分时间能（偶尔超一点）
偶尔能（经常超）
几乎不能（每次都超）
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您本次住院期间，医护人员是否通过以下方式监测您的液体平衡（可多选）【多选题】
每天测体重
记录 24 小时尿量
观察下肢 / 眼睑水肿情况
抽血查电解质（如钠、钾）
未做过以上监测
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您配合上述液体平衡监测的情况
完全配合（如准确记录排尿、按要求称重）
基本配合（偶尔忘记记录排尿）
不太配合（觉得麻烦，不想称重 / 记录）
完全不配合
1. 您本次住院期间，在液体摄入控制方面遇到的最大困难是:（如 “输液太多导致总液体超”“口渴忍不住”）*
2. 您希望医护人员在液体控制方面给您哪些额外帮助:（如 “每天告知剩余可饮水量”“提供低水分零食”）*
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1. 我知道住院期间 “静脉输液量”， 也会算入每日液体总量

完全不符合
完全符合
*

2.我了解 “利尿剂起效后多排尿，仍需控制饮水量”（避免补太多水）

完全不符合
完全符合
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3.我清楚住院期间 “水肿加重” 可能是液体摄入超标的信号

完全不符合
完全符合
*

4. 医生会根据我每天的水肿、尿量情况，调整液体摄入目标

完全不符合
完全符合
*

5. 病房有明确的液体控制提示（如床头贴 “每日限水 1500ml” 标识）

完全不符合
完全符合
*

6. 家属来陪护时，会配合提醒我 “少喝水、少喝汤”

完全不符合
完全符合
*

7. 住院期间口渴时，我能忍住不喝太多水

完全不符合
完全符合
*

8. 当医护说 “液体摄入超标” 时，我会及时调整（如少喝汤）

完全不符合
完全符合
*

9.  我相信医护人员制定的液体摄入目标是适合我的

完全不符合
完全符合
*

10.  我愿意在住院期间严格遵守液体控制要求，即使有点不方便

完全不符合
完全符合
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