糖尿病患者心理、饮食及运动调查问卷

糖尿病患者一般资料调查表

一、社会人口学资料

1.性别：

男

女

2.年龄：（周岁）

3.身高：（m）

体重：（kg）

4.民族:

5.文化程度:

小学及以下

初中

高中/高职/中专

大专及以上

6.婚姻状况:

未婚

已婚

离异

丧偶

7.居住地:

农村

城镇

8.职业状态:

在职（含务农）

退休

无业/待业

其他（请注明: ）

9.家庭月收入（元）:

<2999

3000-5999

6000-8999

≥9000

10.医疗费用及支付方式:

职工及城镇居民医保

新农合

自费

公费

11.目前的居住方式为:

独居

夫妻同居

子女同居

夫妻、子女同居

12.是否吸烟:

吸烟

从不

戒酒

13.是否饮酒:

饮酒

从不

戒酒

二、疾病相关资料

1.糖尿病类型：

1型糖尿病

2型糖尿病

其他类型（请注明）：

2.糖尿病病程:

新确诊

<5年

5-10年

>10年

3.目前治疗方式（可多选）:【多选题】

非药物治疗

口服降糖药

胰岛素注射

其他（请注明: ）

4.是否合并其他慢性病（如高血压、高血脂等）:

是（请注明）：

否

5.近3个月糖化血红蛋白（HbA1c）水平:

<6.5%

6.5%-7.5%

7.6%-8.5%

>8.5%

未检测

6.是否接受过糖尿病饮食相关健康教育:

是（/次）:

否

心理弹性量表

请结合自己的实际情况判断自己在多大程度同意每一项表述，请在每一题后对应的选项上打“✔”，每个题项只能选择一个答案，回答无对错之分，请务必如实作答。

心理弹性量表

	从不	很少	有时	经常	几乎总是
1.当事情发生变化时，我能够适应
1.当事情发生变化时，我能够适应
2.无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
2.无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
3.面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
3.面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
4.历经磨难会让我更有力量
4.历经磨难会让我更有力量
5.我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
5.我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
6.我相信即使遇到障碍我也能偶实现我的目标
6.我相信即使遇到障碍我也能偶实现我的目标
7.压力之下我仍然能够集中精神地思考问题
7.压力之下我仍然能够集中精神地思考问题
8.我不会轻易地被失败打倒
8.我不会轻易地被失败打倒
9.在处理生活中的失败和困难时，我是个坚强的人
9.在处理生活中的失败和困难时，我是个坚强的人
10.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，如悲伤、害怕和生气
10.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，如悲伤、害怕和生气

一般性食物渴望状态量表

一般性食物渴望状态量表

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
1.我有强烈的想吃美食的欲望
1.我有强烈的想吃美食的欲望
2.我渴望美食
2.我渴望美食
3.我对美味的食物有一种强烈的欲望
3.我对美味的食物有一种强烈的欲望
4.吃一些美味的东西会使事情变得美好
4.吃一些美味的东西会使事情变得美好
5.如果我吃了我渴望的食物，我确信我的情绪会好转
5.如果我吃了我渴望的食物，我确信我的情绪会好转
6.吃一些美味的食物会使我感到好极了
6.吃一些美味的食物会使我感到好极了
7.如果我吃了东西，我就不会感到如此懒散乏力
7.如果我吃了东西，我就不会感到如此懒散乏力
8.满足我的食欲会使我不那么爱发脾气和暴躁
8.满足我的食欲会使我不那么爱发脾气和暴躁
9.如果我满足自己的食欲，我会感到更加清醒
9.如果我满足自己的食欲，我会感到更加清醒
10.如果我有一些美味的东西可以吃，我会无法停止进食
10.如果我有一些美味的东西可以吃，我会无法停止进食
11.我似乎无法抵抗对美食的欲望
11.我似乎无法抵抗对美食的欲望
12.我知道在真正能吃到美味的食物之前，我将会一直想着它
12.我知道在真正能吃到美味的食物之前，我将会一直想着它
13.我饿了
13.我饿了
14.如果我现在就吃，我的胃就不会感觉空荡荡的
14.如果我现在就吃，我的胃就不会感觉空荡荡的
15.因为没吃东西，我感到虚弱
15.因为没吃东西，我感到虚弱

饮食行为问卷DEBQ

饮食行为问卷DEBQ

	从不	很少	有时	经常	总是
1.如果你的体重增加了，你会吃得比平时少吗？
1.如果你的体重增加了，你会吃得比平时少吗？
2.在进餐时，你会尝试吃得比你想吃的更少吗？
2.在进餐时，你会尝试吃得比你想吃的更少吗？
3.因为要减肥，你会多频繁的拒绝提供的食物或者饮料？
3.因为要减肥，你会多频繁的拒绝提供的食物或者饮料？
4.你会仔细的关注你吃的东西吗?
4.你会仔细的关注你吃的东西吗?
5.你会故意的吃利于减肥的食物吗?
5.你会故意的吃利于减肥的食物吗?
6.当你吃得过多时，你会在随后的日子中吃得比平时少吗？
6.当你吃得过多时，你会在随后的日子中吃得比平时少吗？
7.你会故意的通过少吃米来避免长胖吗?
7.你会故意的通过少吃米来避免长胖吗?
8.因为在减肥，你会有多频繁地尝试在两餐之间不吃东西?
8.因为在减肥，你会有多频繁地尝试在两餐之间不吃东西?
9.当你在减肥时，你会多频繁的尝试在晚上不吃东西?
9.当你在减肥时，你会多频繁的尝试在晚上不吃东西?
10.你会考虑你的体重与你吃的东西(的关系)吗?
10.你会考虑你的体重与你吃的东西(的关系)吗?

国际体力活动问卷

请您回顾一下过去7天内您所从事的体力活动的情况（重体力活动：需要您花费大力气，呼吸明显急促、心跳明显加快的活动，中度体力活动：需要您花费中等力气，呼吸有点急促、心跳加快的活动），请只考虑那些每次至少十分钟的体力活动。

第一部分:工作相关体力活动

1.您目前是否外出工作?

是

否→跳至第二部分:交通出行

2.在过去7天内，您在工作中有几天参加了重体力活动（如搬运重物、挖掘、爬楼梯等）且持续时间超过10分钟?（不包括工作以外的活动）

天/周

无→跳至问题4

3.在工作中每天花多长时间进行重体力活动? 小时分钟/天

备注：1小时30分钟可填写为1.5h

4.在过去7天内，您在工作中有几天参加了中度体力活动（如提拎小型物品等），且持续时间超过10分钟（不包括工作以外的活动）?

天/周

无→跳至问题6

5.在工作中每天花多长时间进行中度体力活动? 小时分钟/天

备注：1小时30分钟可填写为1.5h

6.在过去7天内，您有几天工作中步行时间持续超过10分钟（不包括上下班路上的步行时间）?

天/周

无→跳至第二部分:交通出行

7.在工作中每天花多长时间步行? 小时分钟/天

备注：1小时30分钟可填写为1.5h

第二部分:交通出行相关体力活动

8.在过去7天内，您有几天乘车外出?

天/周

未乘车外出→跳至问题10

9.每天乘车花多长时间? 小时分钟/天

备注：1小时30分钟可填写为1.5h

10.在过去7天内，您有几天骑自行车外出，且持续时间超过10分钟?

天/周

未骑自行车外出→跳至问题12

11.每天骑自行车花多长时间? 小时分钟/天

备注：1小时30分钟可填写为1.5h

12.在过去7天内，您有几天步行外出，且持续时间超过10分钟?

天/周

未步行外出→跳至第三部分

13.每天步行花多长时间? 小时分钟/天

备注：1小时30分钟可填写为1.5h

第三部分:家务园艺相关体力活动

本部分涉及您工作之余所进行的家务劳动及日常生活，如清洁卫生、整理房间、做饭、洗衣、照顾婴幼儿等。

14.在过去7天内，您有几天参与了重体力家务劳动（如搬运重物、砍柴、扫雪、拖地板等），且持续时间超过10分钟?

天/周

无→跳至问题16

15.每天花多长时间进行重体力家务劳动? 小时分钟/天

备注：1小时30分钟可填写为1.5h

16.在过去7天内，您有几天参与了中度体力家务劳动（如提拎小型物品、扫地、擦窗户、整理房间，做饭、洗衣服等），且持续时间超过10分钟?

天/周

无→跳至问题18

17.每天花多长时间进行中度体力家务劳动? 小时分钟/天

备注：1小时30分钟可填写为1.5h

第四部分:休闲相关体力活动

18.在过去7天内，您有几天外出散步，且持续时间超过10分钟?（不包括已描述过的步行时间）

天/周

未外出散步→跳至问题20

19.每天花在散步中的时间是多少? 小时分钟/天

备注：1小时30分钟可填写为1.5h

20.在过去7天内，您有几天参加了重体力活动的体育锻炼（如有氧健身、跑步、快速骑车、游泳，及足球篮球类活动等），且持续时间超过10分钟?（不包括您已描述过的步行时间）

天/周

无→跳至问题22

21.每天花多长时间进行重体力活动体育锻炼? 小时分钟/天

备注：1小时30分钟可填写为1.5h

22.在过去7天内，您有几天参加了中度体力活动的体育锻炼（如快速行走、跳交谊舞、打保龄球、兵兵球、羽毛球等），且持续时间超过10分钟?

天/周

无→跳至第五部分

23.毎天花多长时间进行中度体力活动体育锻炼? 小时分钟/天

备注：1小时30分钟可填写为1.5h

第五部分:静坐时间
本部分问题是关于过去7天您花在坐姿状态中的时间，包括工作中及生活中，如伏案工作、坐姿闲聊、读书看报或看电视、上网、打电脑游戏等。

24.在过去7天内，您工作日每天花在坐姿状态中的时间是多少? 小时分钟/天

备注：1小时30分钟可填写为1.5h

25.在过去7天内，您周末或休息日每天花在坐姿状态中的时间是多少? 小时分钟/天

备注：1小时30分钟可填写为1.5h

第六部分:睡眠时间

26.在过去7天内，您工作日毎天花在睡眠（包括午睡中）的时间是多少? 小时分钟/天

备注：1小时30分钟可填写为1.5h

27.在过去7天内，您周末/休息日每天花在睡眠中的时间是多少? 小时分钟/天

备注：1小时30分钟可填写为1.5h

评价对象得分 