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肺结核患者治疗中断影响因素调查问卷
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尊敬的患者朋友：您好！我们是昆明医科大学海源学院护理系的学生，正在进行一项关于“肺结核患者治疗中断影响因素及护理对策”的研究。本研究旨在了解影响您坚持治疗的各种因素，以便我们能够提出更好的护理方法来帮助您顺利完成治疗。本问卷采用匿名方式，所有信息将严格保密，且仅用于本项研究。您的参与对我们非常重要，感谢您的支持与合作！
A. 一般人口社会学资料
1.您的年龄：
周岁
*
*
2.您的性别：
1. 男
2. 女
*
3.您的最高学历：
1. 小学及以下
2. 初中
3. 高中/中专/技校
4. 大专
5. 本科及以上
*
4.您的婚姻状况：
1. 未婚
2. 已婚（有配偶）
3. 离异
4. 丧偶
5.您的职业状况： □ 1. 在业（请注明具体职业：
） □ 2. 务农 □ 3. 学生 □ 4. 离/退休 □ 5. 失业/待业 □ 6. 其他（请注明：
）
*
*
6.您家庭的人均月收入大约是：
1. 2000元以下
2. 2000-3999元
3. 4000-5999元
4. 6000-7999元
5. 8000元及以上
*
7.您的医疗费用主要支付方式：
1. 城镇职工基本医疗保险
2. 城乡居民基本医疗保险
3. 公费医疗
4. 商业医疗保险
5. 完全自费
6. 其他（请注明：）
*
*
8.您的常住地类型：
1. 城市市区
2. 县城城区
3. 乡镇
4. 农村
B. 疾病与治疗相关资料
1.您被确诊为肺结核的日期是：
年
月
*
*
2.您的肺结核类型（可由医生或病历协助填写）：
1. 初治菌阳
2. 初治菌阴
3. 复治（非耐药）
4. 耐多药/利福平耐药
5. 其他（请注明：）
*
*
3.您目前正在接受的抗结核治疗方案是（可由医生或病历协助填写）：
*
4.除肺结核外，您是否还患有其他慢性疾病？（可多选）
【多选题】
1. 无
2. 糖尿病
3. 高血压
4. 慢性肝病（如乙肝、丙肝、肝硬化）
5. 慢性肾病
6. HIV感染/艾滋病
7. 其他（请注明：）
*
*
5.在本次抗结核治疗过程中，您是否出现过药物不良反应？
1. 无
2. 有，主要表现为（可多选）：
胃肠道不适（恶心、呕吐、腹泻等）
肝功能损害（转氨酶升高等）
皮肤过敏（皮疹、瘙痒等）
关节疼痛
视力模糊/色觉改变
听力下降/耳鸣
周围神经炎（手脚麻木、刺痛）
其他（请注明：）
*
*
6.如果出现药物不良反应，您通常是如何处理的？
1. 未做特殊处理，坚持服药
2. 自行减药或停药
3. 自行购买其他药物处理
4. 及时向医生/护士报告并遵医嘱处理
5. 其他（请注明：）
*
*
7.您对目前医生给您的治疗方案（包括药物种类、用法、疗程）的了解程度如何？
1. 非常了解
2. 比较了解
3. 一般
4. 不太了解
5. 完全不了解
*
8.在本次确诊肺结核之前，您是否有过因肺结核中断治疗的经历？
1. 无
2. 有
*
9.（若为已发生治疗中断的患者填写）您认为导致您本次治疗中断的主要原因是什么？（可多选，）
【
最多
选择3项】
1. 感觉症状好转，认为病已痊愈
2. 药物不良反应难以忍受
3. 经济困难，无力承担相关费用（如交通、营养等）
4. 工作/学习繁忙，没有时间坚持治疗或复查
5. 担心长期服药对身体有害
6. 对治疗效果缺乏信心
7. 忘记服药
8. 缺乏家人/朋友的督促和支持
9. 医护人员解释和指导不够
10. 害怕受到歧视
11. 外出务工/搬家等原因
12. 其他（请注明：）
*
C. 肺结核知识、态度、行为（KAP）选录
*
1.您认为肺结核是一种可以治愈的疾病吗？
1. 完全可以
2. 大部分可以
3. 不确定
4. 很难治愈
5. 不能治愈
*
2.您认为按时、按量、全程完成抗结核治疗重要吗？
1. 非常重要
2. 比较重要
3. 一般
4. 不太重要
5. 完全不重要
*
3.您是否清楚不规律服药或中途自行停药可能导致耐药结核，使治疗更加困难？
1. 非常清楚
2. 比较清楚
3. 一般
4. 不太清楚
5. 完全不清楚
*
4.您是否担心因患有肺结核而受到周围人（如家人、同事、朋友）的歧视或疏远？
1. 非常担心
2. 比较担心
3. 有一点担心
4. 不太担心
5. 完全不担心
D. 卫生服务相关因素选录
*
1.您从家到最近的结核病定点医院/门诊进行复诊，单程大约需要多长时间？
1. 30分钟以内
2. 30分钟-1小时
3. 1-2小时
4. 2小时以上
*
2.您对目前为您提供服务的结核病定点医院/门诊的医护人员的整体服务态度是否满意？
1. 非常满意
2. 满意
3. 一般
4. 不满意
5. 非常不满意
*
3.医护人员是否向您详细解释过您的病情、治疗方案、药物用法用量及可能出现的不良反应？
1. 是，解释得非常详细清楚
2. 是，但解释得不够详细或难以理解
3. 否，基本没有解释
*
4.在治疗期间，您接受过关于肺结核防治知识的健康教育（如讲座、宣传册、视频、医护人员讲解等）吗？
1. 经常接受，内容丰富
2. 偶尔接受，内容一般
3. 几乎没有接受过
E. 治疗中断/依从性评估（可结合ARS量表或直接询问）
*
1.在过去一个月内，您是否有过忘记服用抗结核药物的情况？
1. 从未忘记
2. 偶尔忘记1-2次
3. 有时忘记3-5次
4. 经常忘记超过5次
*
2.（若仍在治疗中）您是否曾因故自行停止服用抗结核药物连续超过2周（或当地疾控定义的“中断”标准）？
1. 是
2. 否
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