评分表

本问卷用于评估肘关节疾患的康复进程，数据用于四川省骨科医院创伤骨科1的医疗、科研。填写此问卷代表您知晓以上声明。请根据上1周内您的活动情况，选择以下项目相应等级的数字，并请你务必回答以下每个 问题。如果在上周您没有机会从事某项活动，请您设想一下，那个项目与您的上肢功能状况最相符合， 并选择相应等级的数字。请您注意:不管您是用哪只手完成的下列活动，也不管您是如何完成的，只 要求您根据相应的能力回答问题。
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患者姓名
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患者性别
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联系电话
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患侧手
左
右
双侧
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优势手（惯用手）
左
右
双侧
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神经症状（是否有手麻的情况）
是
否
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填表时间：
以下是DASH评分内容
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拧开或拧紧新的玻璃瓶盖
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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写字
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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用钥匙开门
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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准备饭菜
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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推开一扇大门
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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将物品放到头部上方的小柜子里
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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繁重的家务劳动(擦地板、洗刷墙壁)
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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花园及院子的劳动(打扫卫生、松土、割草修建花草树木）
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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铺床
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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拎购物袋或文件箱
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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搬运重物(超过5kg）
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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更换头部上方的灯泡
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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洗发或吹干头发
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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擦洗背部
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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穿毛衣
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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用刀切食物
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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轻微体力的业余活动(打牌、织毛衣等)
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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使用臂部力量或冲击力的业余活动(使用锤 子、打高尔夫球、网球等）
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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灵活使用臂部的业余活动(如羽毛球、壁球、 飞盘等）
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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驾驶乘坐交通工具
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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影响您同家人、朋友、邻居以及其他人群社 会交往的程度
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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影响您的工作或其他日常活动的程度
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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休息时肩、臂或手部疼痛
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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活动时肩、臂或手部疼痛
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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肩、臂或手部麻木、针刺样疼痛
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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肩、臂或手部无力
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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肩、臂或手部僵硬
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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肩、臂或手部疼痛对睡眠的影响
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
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肩、臂或手功能障碍使您感到能力下降。缺乏自信
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
以下是VAS评分量表
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VAS疼痛评分：请您对照下图，对您目前的患侧肢体进行疼痛评分
无痛(0)
剧烈疼痛(10)
以下是Mayo肘关节功能评分(MEPI)
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疼痛（45分）
无疼痛
轻度:偶尔疼痛
中度:需服用止疼药，活动受限
重度:丧失活动能力
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活动度（20分）
活动范围＞100°
活动范围50~100°
活动范围＜50°
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稳定性（10分）
稳定
中度不稳:内外翻≤10°
重度不稳:内外翻＞10°
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日常生活（25分）【多选题】
梳头
吃饭
个人卫生
穿衣
穿鞋
无
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3.年龄
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3.疼痛时间；年/月
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