德阳市老年人养老服务需求调查问卷

市民朋友们大家好：

       感谢您在百忙之中参与此次问卷调查，本次问卷由西南财经大学天府学院康养护理学院学生发起，采用不记名方式，主要目的是问策于需、问需于民，收集调查全市老年人养老服务需求，结果仅用于养老服务政策优化调整。感谢广大市民朋友们的积极配合！
一、基础信息​
*
1.您居住的地区:
中江县
旌阳区
罗江区
广汉市
什邡市
绵竹市
*
2.您家中目前有几位60岁以上老年人?
1
2
3位及以上
无
*
3.您/家中老年人年龄?（可多选）【多选题】
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
*
4.您/家中老年人的户籍?
城市户籍
农村户籍
*
5.您/家中老年人的居住方式?
独居
仅和配偶居住
和子女居住
与其他亲属同住
入住养老机构
*
6.您/家中老年人收入来源?【多选题】
退休金
城乡居民基本养老金
儿女赡养
政府补贴
个人储蓄
其他
*
7.您/家中老年人每人每月可支配收入?
350元以内
350-750元
750-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
二、健康与照护情况
*
8.您/家中老年人的身体健康状况?（两位以上老年人可多选）【多选题】
非常好
较好
一般
较差
非常差
*
9.您/家中老年人是否患有以下慢性疾病?（可多选）【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病
关节炎
脑卒中（中风）
慢性支气管炎 哮喘
其他
*
10.您/家中老年人每人平均每年需去医院就诊的次数?
0次
1-2次
3-5次
6-10次
10次以上
*
11.您/家中老年人日常生活能力（能否自主吃饭、穿衣、洗澡、行走等）?
自理
需要少量帮助
需要大量帮助
完全依赖他人
*
12.您/家中老年人是否需要长期照护?
不需要
需要
*
13.您/家中老年人的主要照护者是?
配偶
子女等亲属
护工、保姆
养老机构工作人员
其他
三、养老服务需求与消费
*
14.以下养老模式，您家庭接受哪种?（可多选）【多选题】
居家，依靠子女等亲属照护
居家社区养老，依托社区养老服务站等获取日托、康复、文体娱乐等服务，居住在自家
机构养老，入住养老机构、护理院等专业机构
新型养老模式，如旅居养老、互助养老等
其他
*
15.您家庭有无购买/享受过以下专业养老服务?（可多选）【多选题】
机构服务
喘息服务
日托服务
上门服务
无
*
16.您家庭每人每月养老照护方面的支出金额?
无
350元以内
350-750元
750-1000元
1000-2000元
2000元以上
*
17.若考虑入住养老机构，优先考虑的因素?（可多选）【多选题】
价格合理（性价比高）
服务质量好（如护理、餐饮）
地理位置近（方便家人探望）
环境舒适（如房间、设施、活动场所）
医疗资源充足（如内设医院、能及时就医）
其他
*
18.若选择居家养老，希望获得的上门服务?（可多选）【多选题】
聘用养老护理员（全职或兼职为老年人提供专业养老服务）
个性化服务包（根据需求打包式服务）
生活照料服务（助餐、助浴、助洁、助行、助急、助医）
基础照护服务（排泄护理、护理协助、康复护理）
探访关爱服务
健康管理服务（测血压、血糖）
基础诊疗（慢性病管理、药物管理、清创、打针输液等）
中医理疗（艾灸、针灸、推拿、刮痧等）
代购（物品、药品等）
家政服务（居家卫生清洁、家电水电维修等）
其他
*
19.您家庭愿意承受的每人每月购买养老服务金额?
0元
350元以内
350-750元
750-1000元
1000-2000元
2000元以上
四、政策知晓与服务评价
*
20.以下养老服务政策您知晓哪些?（可多选）【多选题】
高龄津贴
老年助餐服务
低收入养老服务补贴
向中度以上失能老年人发放养老服务消费补贴
经济困难失能老年人等群体集中照护服务
*
21.您周边有哪些养老服务设施?（可多选）【多选题】
养老机构
老年助餐点
村（社区）养老服务站
无
*
22.您对当前养老服务现况是否满意?
满意
基本满意
不满意
*
23.您对我市养老服务发展和老龄事业的意见建议:
问卷星提供技术支持
举报