诺新康调研问卷（患者）

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1、您的姓名是（ ）
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2、您的性别是（ ）
A、男;
B、女
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3、您的年龄是（ ）
A、35~45岁;
B、45~55岁;
C、55~65岁;
D、65岁~75岁;
E、75岁以上
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4、您的既往病史（ ）
A、高血压;
B、冠心病;
C、脑卒中;
D、糖尿病;
E、高血脂;
F、慢性肾病;
G、心衰 ;
H其它
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5、您是否有过如下不适症状（ ）
A、胸痛（心前区、左肩、左臂内侧、无名指、小指、颈、咽、下颌部）
B、胸闷;
C、心率增快;
D、焦虑或出汗
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6、您是否有心脏病家族遗传史（ ）
A、有;
B、没有
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7、您是否做过心电图检查（ ）
A、没做过;
B、做过
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8、您此次住院多长时间（ ）
A、小于7天;
B、7~14天;
C、15~30天;
D、30天以上
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9、您是否使用过诺新康（丹参酮IIA磺酸钠注射液）（ ）
A、是;
B、否
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10、您知道诺新康（丹参酮IIA磺酸钠注射液）的治疗疾病有（ ）
A、冠心病;
B、心绞痛;
C、心肌梗死
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11、您知道诺新康（丹参酮IIA磺酸钠注射液）一盒多少支（ ）
A、6支;
B、8支;
C、10支
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12、您使用后胸闷胸痛症状是否减轻（ ）
A、明显改善;
B、略有改善;
C、一般;
D、无明显改观
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13、您使用后头晕头痛症状是否减轻（ ）
A、明显改善;
B、略有改善;
C、一般;
D、无明显改观
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14、您使用后下肢疼痛麻木症状是否减轻（ ）
A、明显改善;
B、略有改善;
C、一般;
D、无明显改观
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15、您使用后胸闷咳喘症状是否减轻（ ）
A、明显改善;
B、略有改善;
C、一般;
D、无明显改观
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