早发性卵巢功能不全与心血管疾病的队列研究调查表（2025.11））

调查问卷说明
什么是早发性卵巢功能不全（POI）?
早发性卵巢功能不全（POI）指40岁之前发生绝经，近期可出现排卵障碍、不孕，及雌激素缺乏引起的潮热、盗汗、心悸或头痛等症状，远期可导致骨质疏松症、心血管疾病和神经系统等疾病的增加。近年来POI在人群中的发病率呈上升趋势，严重影响女性患者的生活质量和身心健康。
什么是心血管疾病？
心血管疾病是一组心脏和血管疾患的名称，泛指由于高脂血症、血液黏稠、动脉粥样硬化、高血压等所导致的心脏、大脑及全身组织发生的缺血性或出血性疾病。心血管疾病是一种严重威胁人类的常见病，具有高患病率、高致残率和高死亡率的特点，全世界每年死于心脑血管疾病的人数高达1500万人，居各种死因首位。
为什么开展早发性卵巢功能不全（POI）与心血管疾病的研究？
有研究显示POI患者与正常女性比较，心血管疾病的危险因素有增加的趋势；而过早绝经（45岁之前）也由于心血管疾病的原因增加过早死亡的风险。因此POI患者更应该关注心血管健康，积极降低罹患心血管疾病的风险。基于此，我们将开展早发性卵巢功能不全与心血管疾病的研究，设计该调查问卷，将帮助您确定罹患心血管疾病的风险，并指导您改善生活方式、饮食、运动情况等，以帮助您维持心脏和血管的健康。
如何填写此问卷？
请仔细阅读每个问题的说明，有些问题（单选），您只需选一个答案，另外的问题（多选），您则需要选出所以适合的答案。我们知道有些问题比较难回答，但是希望您能填写您认为最为合适的答案，不要出现空缺，谢谢！

第一部分 基本情况

一、基本资料

二、社会人口资料学

第二部分 生育史

第三部分 既往史

第四部分

以下问题是关于在过去七天你用在体力活动的时间。但是请你只计算每次持续十分钟或十分钟以上的活动。就算你觉得自己平时很少活动都不要紧，只要你尽量回答所有的问题。你可以想一下你在家里、公园、工作时的体力活动，又或者从一个地方去另一个地方，和你业余时间消遣或者锻炼身体所进行的活动。

第七部分 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）

第八部分 情绪调查

四、团体用心理社会应激调查表
说明：下面列有一些问题，请您根据自己的实际情况，逐项作出回答。其中凡是与您的实际情况一致的或基本一致的内容、词汇和句子，都要在后面括号内打勾，不一致或基本不一致的，则打叉；有要补充的，请写在“其他”项下。

第九部分 中国女性性功能调查问卷
说明：下列问题就过去4周内您的性感受和反应而设定，为了准备评估您的性功能状况，请您真实清楚的回答下列问题。您的回答将完全保密。
请您按照以下定义回答下列问题： 
性活动包括亲吻、性爱抚、性自慰和经阴道性交。
性交是指男性阴茎插入女性阴道内的性活动。
性刺激包括性前戏或各种活动、自我性刺激(自慰)或性幻想。
性欲或性兴趣是指渴望与另一个体发生性关系，愿意接受性伴侣的性要求，或幻想性生活等的一种感受。
性兴奋或性唤起指身体和精神两方面的性兴奋，包括生殖器兴奋或有发热的感觉，阴道润滑或肌肉收缩。

第十部分 绝经症状评价量表（Greene量表）

第十一部分 中医体质分类与判定自测表

第十二部分 月经史及POI治疗史

您因为月经失调经过何种治疗