兴华小学留守、单亲、离异、困难、心理/行为问题家庭情况调查表

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1.
学生姓名
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2.
请选择班级
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3.
性别：
男
女
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4.
班主任
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5.
家长姓名
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6.
电话号码：
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7.
家庭详细住址
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8.
留守儿童（因父母双方每年累计3个月以上外出务工；或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁未成年人。）:
1.父亲外出，母亲无监护能力。
2.母亲外出，父亲无监护能力。
3.父母外出。
1.父亲外出，母亲无监护能力。
2.母亲外出，父亲无监护能力。
3.父母外出。
4.以上均不是
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9.
离异家庭情况（请选择以下情况填写）
离异家庭1：父母离婚后，孩子与父亲共同生活。
离异家庭2：父母离婚后，孩子与母亲共同生活。
离异家庭1：父母离婚后，孩子与父亲共同生活。
离异家庭2：父母离婚后，孩子与母亲共同生活。
以上均不是
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10.
单亲家庭情况(单亲家庭1：父亲或母亲一方去世，由父亲或母亲单个抚养子女的家庭。单亲家庭2：未婚先孕或者领养子女单个抚养组成的家庭。)
单亲家庭1：父亲或母亲一方去世，由父亲或母亲单个抚养子女的家庭。
单亲家庭2：未婚先孕或者领养子女单个抚养组成的家庭。
以上均不是
11.
困难家庭：孤儿或者父母一方去世，有重大疾病，享受国家困难补助的家庭。（说明家庭情况及困难原因）
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12.
心理／行为异常（列举一些具体表现：如自闭，厌学等）【多选题】
无异常
情绪不稳定
自闭
社交困难
厌学
多动、注意力不集中
自伤自残行为
其他（请自行填写）
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