14体系问卷_慢性病区域医防融合体系运行机制调查问卷

尊敬的卫生健康委员会领导、工作人员：
您好！
我们是华中科技大学同济医学院公共卫生学院与石河子大学公共卫生学院联合课题组。

为全面掌握辖区医防融合工作机制建设、落地运行及优化完善情况，精准梳理当前医防融合体系建设中的亮点成效、短板问题与发展瓶颈，健全医疗卫生与公共卫生服务深度融合的长效工作机制，持续提升区域公共卫生服务能力、医疗卫生服务质量和群众健康保障水平，我们特开展本次专项问卷调查工作。
本次问卷面向卫生健康行政主管部门和熟悉本区域慢性病医防融合服务体系运行情况的负责人员开展，调研内容聚焦医防融合顶层设计、制度搭建、统筹管理、资源配置、督导考核、协同联动等核心工作机制。您的从业经验、工作认知和真实作答，是我们客观研判区域医防融合工作现状、梳理改革难点、制定优化政策、完善工作体系的核心依据，对推动本地医防融合工作规范化、常态化、精细化发展具有重要意义。
本次调查采取匿名方式开展，所有问卷数据仅用于学术研究、工作调研和政策优化分析，严格遵守数据保密原则，不会泄露任何单位及个人相关工作信息，不用于任何商业用途及其他非调研场景。问卷作答无对错之分，请您结合单位实际工作情况、日常工作经验和真实工作认知如实填写。

本次问卷填写占用您少许宝贵时间，衷心感谢您的鼎力支持、认真配合与悉心指导！祝您工作顺利、万事顺遂！

华中科技大学同济医学院公共卫生学院
石河子大学公共卫生学院联合课题组

2026年06月

C. 起始条件量表

本模块评价本区域开展慢性病医防融合的基础条件。

35.

起始条件

	非常不符合	不太符合	一般	比较符合	非常符合
本区域慢性病患者数量较多，慢病防控压力较大。
本区域慢性病患者数量较多，慢病防控压力较大。
本区域居民对慢病筛查、干预和长期管理服务需求较高。
本区域居民对慢病筛查、干预和长期管理服务需求较高。
单靠某一类机构难以满足本区域慢病连续管理需求。
单靠某一类机构难以满足本区域慢病连续管理需求。
该体系内二级及以上医院具有较强的慢病诊疗服务能力。
该体系内二级及以上医院具有较强的慢病诊疗服务能力。
该体系内二级及以上医院具有较强的慢性病预防与管理服务能力。
该体系内二级及以上医院具有较强的慢性病预防与管理服务能力。
该体系内疾控机构具有较强的慢病监测、风险评估和技术指导能力。
该体系内疾控机构具有较强的慢病监测、风险评估和技术指导能力。
该体系内疾控机构具有较强的常见慢病诊疗服务能力。
该体系内疾控机构具有较强的常见慢病诊疗服务能力。
该体系内基层医疗卫生机构能够承担慢病诊治、随访和健康管理任务。
该体系内基层医疗卫生机构能够承担慢病诊治、随访和健康管理任务。
该体系内专科防治机构在重点慢病或重点人群管理方面具有专业优势。
该体系内专科防治机构在重点慢病或重点人群管理方面具有专业优势。
开展医防融合工作前，本区域医院、疾控、基层之间已有较好的合作基础。
开展医防融合工作前，本区域医院、疾控、基层之间已有较好的合作基础。
该体系已具备支撑慢病连续管理的信息化基础。
该体系已具备支撑慢病连续管理的信息化基础。
本区域开展慢病医防融合工作，有明确的上级（国家、省或市级）政策文件部署和硬性推动要求。
本区域开展慢病医防融合工作，有明确的上级（国家、省或市级）政策文件部署和硬性推动要求。
各机构负责人对医防融合相关政策具有较高的认同感。
各机构负责人对医防融合相关政策具有较高的认同感。

D. 催化领导量表

本模块评价区域层面的组织推动和统筹协调能力。

36.

催化领导

	非常不符合	不太符合	一般	比较符合	非常符合
地方政府或卫生健康行政部门高度重视本区域慢性病医防融合服务体系建设。
地方政府或卫生健康行政部门高度重视本区域慢性病医防融合服务体系建设。
本区域对慢性病医防融合服务体系建设有明确的目标、任务和推进安排。
本区域对慢性病医防融合服务体系建设有明确的目标、任务和推进安排。
卫生健康行政部门能够有效协调医疗、疾控、基层和专科防治机构共同参与。
卫生健康行政部门能够有效协调医疗、疾控、基层和专科防治机构共同参与。
本区域能够通过协调机制及时解决服务体系运行中的跨机构合作中的实际问题。
本区域能够通过协调机制及时解决服务体系运行中的跨机构合作中的实际问题。
本区域能够统筹动员人员、经费、技术、项目和信息平台等资源支持体系运行。
本区域能够统筹动员人员、经费、技术、项目和信息平台等资源支持体系运行。
上级部门会对慢病医防融合体系运行情况进行督导和反馈。
上级部门会对慢病医防融合体系运行情况进行督导和反馈。
本区域慢病医防融合相关政策和工作机制具有较好的连续性和执行稳定性。
本区域慢病医防融合相关政策和工作机制具有较好的连续性和执行稳定性。

E.制度设计量表
本模块评价慢病医防融合的规则、制度和流程设计。

37.

权责分工

	非常不符合	不太符合	一般	比较符合	非常符合
该体系明确了医院在慢病诊疗、风险识别、健康指导和管理衔接中的职责。
该体系明确了医院在慢病诊疗、风险识别、健康指导和管理衔接中的职责。
该体系明确了疾控机构在慢病监测、风险评估和技术指导中的职责。
该体系明确了疾控机构在慢病监测、风险评估和技术指导中的职责。
该体系明确了疾控机构在常见慢性病诊疗与健康管理衔接中的职责。
该体系明确了疾控机构在常见慢性病诊疗与健康管理衔接中的职责。
该体系明确了基层医疗卫生机构在慢病随访、健康教育和长期管理中的职责。
该体系明确了基层医疗卫生机构在慢病随访、健康教育和长期管理中的职责。
该体系明确了专科防治机构在重点疾病或重点人群筛查、专病管理中的职责。
该体系明确了专科防治机构在重点疾病或重点人群筛查、专病管理中的职责。
该体系内不同机构在慢病医防融合中的责任边界较为清晰。
该体系内不同机构在慢病医防融合中的责任边界较为清晰。

38.

资源与组织支撑

	非常不符合	不太符合	一般	比较符合	非常符合
该体系建立了慢病医防融合人员统筹配置与调配机制。
该体系建立了慢病医防融合人员统筹配置与调配机制。
建立了医院对基层慢病管理的技术支持与诊疗指导机制。
建立了医院对基层慢病管理的技术支持与诊疗指导机制。
建立了疾控/专科防治机构对医院和基层的慢病防控专业指导机制。
建立了疾控/专科防治机构对医院和基层的慢病防控专业指导机制。
建立了医院专家下沉基层、基层人员进修的双向技术协作常态化机制。
建立了医院专家下沉基层、基层人员进修的双向技术协作常态化机制。
建立了医防融合人才培养培训机制，推动医务人员兼具临床与预防服务能力。
建立了医防融合人才培养培训机制，推动医务人员兼具临床与预防服务能力。
不同机构之间建立了慢病管理相关设备、场地或服务资源共享机制。
不同机构之间建立了慢病管理相关设备、场地或服务资源共享机制。
基层处方权限和药品保障能够支持慢病患者连续管理。
基层处方权限和药品保障能够支持慢病患者连续管理。
本区域建立了稳定的慢病医防融合财政保障机制。
本区域建立了稳定的慢病医防融合财政保障机制。

39.

流程衔接

	非常不符合	不太符合	一般	比较符合	非常符合
该体系对筛查发现的慢病高风险人群有明确转诊转介流程。
该体系对筛查发现的慢病高风险人群有明确转诊转介流程。
该体系对慢病患者转诊结果反馈对象、反馈内容和反馈时限有明确规定。
该体系对慢病患者转诊结果反馈对象、反馈内容和反馈时限有明确规定。
对健康管理效果不佳的患者有明确的上转或专科干预制度与流程。
对健康管理效果不佳的患者有明确的上转或专科干预制度与流程。
该体系医院慢病患者向基层转介有明确下转或随访制度和流程。
该体系医院慢病患者向基层转介有明确下转或随访制度和流程。

40.

信息共享

	非常不符合	不太符合	一般	比较符合	非常符合
基层医疗卫生机构能够查看患者在协作医院的慢病相关诊疗信息。
基层医疗卫生机构能够查看患者在协作医院的慢病相关诊疗信息。
医院能够查看患者在基层的慢病随访管理记录。
医院能够查看患者在基层的慢病随访管理记录。
疾控机构或慢病管理部门能够获得主要慢病监测和管理数据。
疾控机构或慢病管理部门能够获得主要慢病监测和管理数据。
该体系的信息系统能够有效支持转诊、随访、预警和跨机构协同，减少重复录入。
该体系的信息系统能够有效支持转诊、随访、预警和跨机构协同，减少重复录入。
该体系内不同机构之间的信息共享主要依赖人工传递。*
该体系内不同机构之间的信息共享主要依赖人工传递。*

41.

激励考核

	非常不符合	不太符合	一般	比较符合	非常符合
医院参与慢病预防和健康管理等医防融合工作已纳入绩效考核。
医院参与慢病预防和健康管理等医防融合工作已纳入绩效考核。
基层医疗机构慢病管理、随访等医防融合工作已纳入绩效考核。
基层医疗机构慢病管理、随访等医防融合工作已纳入绩效考核。
疾控机构对慢病医防融合的服务开展与技术指导工作已纳入考核。
疾控机构对慢病医防融合的服务开展与技术指导工作已纳入考核。
医务人员参与慢病联合筛查、健康教育、随访管理等医防融合工作，可在绩效薪酬中得到体现。
医务人员参与慢病联合筛查、健康教育、随访管理等医防融合工作，可在绩效薪酬中得到体现。
当前绩效考核和激励机制能够调动各机构参与慢病医防融合的积极性。
当前绩效考核和激励机制能够调动各机构参与慢病医防融合的积极性。

42.

评价反馈

	非常不符合	不太符合	一般	比较符合	非常符合
该体系已形成慢病医防融合运行情况定期评价机制。
该体系已形成慢病医防融合运行情况定期评价机制。
评价内容不仅关注服务数量，也关注服务质量和连续性。
评价内容不仅关注服务数量，也关注服务质量和连续性。
居民满意度或获得感被纳入医防融合评价内容。
居民满意度或获得感被纳入医防融合评价内容。
慢病管理结果能够反馈到该体系相关机构和工作人员。
慢病管理结果能够反馈到该体系相关机构和工作人员。
会根据评价结果改进该体系慢病医防融合工作。
会根据评价结果改进该体系慢病医防融合工作。

F.协同过程量表
本模块评价医防融合制度是否真正转化为跨机构协同行动。

43.

沟通协商

	非常不符合	不太符合	一般	比较符合	非常符合
该体系内医院、疾控机构、基层医疗机构和专科防治机构之间能常态化沟通协商。
该体系内医院、疾控机构、基层医疗机构和专科防治机构之间能常态化沟通协商。
该体系内遇到慢病管理问题时，不同机构间能够及时沟通解决。
该体系内遇到慢病管理问题时，不同机构间能够及时沟通解决。

44.

联合行动

	非常不符合	不太符合	一般	比较符合	非常符合
该体系内多机构协同常态化开展全域健康环境治理，从源头降低区域慢病发病风险。
该体系内多机构协同常态化开展全域健康环境治理，从源头降低区域慢病发病风险。
多机构联合常态化开展查慢病健康教育活动，并进行个性化生活方式干预。
多机构联合常态化开展查慢病健康教育活动，并进行个性化生活方式干预。
多机构联合常态化开展联合筛查、随访，实现慢病早发现和规范管理。
多机构联合常态化开展联合筛查、随访，实现慢病早发现和规范管理。
医院、专科机构持续为基层卫生机构提供慢病指标管控、诊疗方案技术支持。
医院、专科机构持续为基层卫生机构提供慢病指标管控、诊疗方案技术支持。
疾控机构或专科防治机构持续为基层医疗机构慢病防控技术指导。
疾控机构或专科防治机构持续为基层医疗机构慢病防控技术指导。
跨学科团队能够共同制定重点患者的“防、治、管”一体化综合方案。
跨学科团队能够共同制定重点患者的“防、治、管”一体化综合方案。
多机构联合研判疑难重症慢病患者病情，优化方案避免病情恶化。
多机构联合研判疑难重症慢病患者病情，优化方案避免病情恶化。
基层上转的疑难重症患者可通过绿色通道至上级专科救治。
基层上转的疑难重症患者可通过绿色通道至上级专科救治。
慢病患者出院后，能多机构联动开展康复随访，减少复发再入院。
慢病患者出院后，能多机构联动开展康复随访，减少复发再入院。
针对慢病重症、并发症、失能人群建立了医院专科治疗、基层康复长期协同管理机制。
针对慢病重症、并发症、失能人群建立了医院专科治疗、基层康复长期协同管理机制。
该体系内医院与公共卫生机构稳定开展慢病医防融合相关的联合培训和联合质控。
该体系内医院与公共卫生机构稳定开展慢病医防融合相关的联合培训和联合质控。
疾控会定期对区域慢病监测数据进行分析，并向医院和基层反馈分析报告以指导其管理。
疾控会定期对区域慢病监测数据进行分析，并向医院和基层反馈分析报告以指导其管理。
该体系内跨机构、跨学科慢病管理联合团队能稳定运行，支撑全层级预防工作。
该体系内跨机构、跨学科慢病管理联合团队能稳定运行，支撑全层级预防工作。

45.

服务融合

	非常不符合	不太符合	一般	比较符合	非常符合
二级以上医院临床医生接诊慢病患者时，会同步开具针对性的健康管理、预防干预类健康教育处方。
二级以上医院临床医生接诊慢病患者时，会同步开具针对性的健康管理、预防干预类健康教育处方。
基层医生接诊慢病患者/高危人群时，会常规监测和记录患者慢病监测指标，并进行生活方式指导。
基层医生接诊慢病患者/高危人群时，会常规监测和记录患者慢病监测指标，并进行生活方式指导。
基层医生开展慢病规范随访时，能结合患者去医院复查的临床指标，精准优化患者健康管理方案。
基层医生开展慢病规范随访时，能结合患者去医院复查的临床指标，精准优化患者健康管理方案。

46.

信息反馈与闭环

	非常不符合	不太符合	一般	比较符合	非常符合
该体系内慢病患者转诊后，接收机构能够及时向转出机构反馈结果。
该体系内慢病患者转诊后，接收机构能够及时向转出机构反馈结果。
该体系内基层医疗机构能够及时掌握患者在医院诊疗后的管理需求。
该体系内基层医疗机构能够及时掌握患者在医院诊疗后的管理需求。
该体系内慢病管理能够形成发现、干预、随访、反馈的信息闭环。
该体系内慢病管理能够形成发现、干预、随访、反馈的信息闭环。

47.

跨机构信任与责任共担

	非常不符合	不太符合	一般	比较符合	非常符合
该体系内不同机构认可彼此的慢病管理服务能力。
该体系内不同机构认可彼此的慢病管理服务能力。
该体系内不同机构普遍认同慢病医防融合工作的重要性。
该体系内不同机构普遍认同慢病医防融合工作的重要性。
该体系内各机构愿意共享资源共同开展慢病管理工作。
该体系内各机构愿意共享资源共同开展慢病管理工作。
该体系内各机构在慢病医防融合中能够形成责任共担的共识。
该体系内各机构在慢病医防融合中能够形成责任共担的共识。

G. 运行绩效量表
本模块用于评价慢性病区域医防融合运行效果。

48.

运行绩效情况

	非常不符合	不太符合	一般	比较符合	非常符合
慢病患者可获得筛查、随访全流程连续衔接的管理服务，跨机构服务中断少。
慢病患者可获得筛查、随访全流程连续衔接的管理服务，跨机构服务中断少。
医防融合有效提升区域慢病风险识别、重点人群筛查与综合防控能力。
医防融合有效提升区域慢病风险识别、重点人群筛查与综合防控能力。
高血压、糖尿病等重点慢病患者规范管理水平整体显著提升。
高血压、糖尿病等重点慢病患者规范管理水平整体显著提升。
慢病患者风险分层管理更精细，有效降低居民慢病并发症住院率。
慢病患者风险分层管理更精细，有效降低居民慢病并发症住院率。
医防融合显著提升区域慢病管理整体工作与资源利用效率
医防融合显著提升区域慢病管理整体工作与资源利用效率
居民获取慢病筛查、健康管理服务便捷性、专业性大幅提升。
居民获取慢病筛查、健康管理服务便捷性、专业性大幅提升。
居民对慢病医防融合服务满意度、信任度与整体获得感较高。
居民对慢病医防融合服务满意度、信任度与整体获得感较高。

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