罗定实验中学学生假前心理健康调查问卷

亲爱的同学:
为全面了解大家假期前的心理状态、生活规划及需求，帮助大家更平稳地衔接假期与校园生活，合理安排假期计划，我们开展本次问卷调查。本问卷所有答案仅用于心理健康工作分析，将严格保密你的个人信息。请根据自身实际情况如实填写，感谢你的积极配合！
班级:（例：高一年级1班）*
姓名:*
性别:*
填写时间:（例：2026年1月26日）*
一、假期前生活与规划准备
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1.你是否已经为即将到来的假期制定了生活/学习计划?（）
A.已制定详细计划，明确每日安排
B.有大致方向，未细化具体内容
C.暂无计划，打算假期再随缘安排
D.不打算制定计划，想彻底放松
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2.目前你的作息状态是否规律?（）
A.非常规律，按时作息，能直接衔接假期调整
B.基本规律，偶尔熬夜/晚起，不影响整体状态
C.不太规律，经常熬夜/晚起，需假期刻意调整
D.极不规律，作息混乱，担心影响假期状态
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3.假期中，你最想优先投入时间的活动是?（可多选）（）【多选题】
A.完成学业任务（作业、预习/复习）
B.电子产品娱乐（手机、电脑、电视等）
C.发展兴趣爱好/参与户外运动
D.陪伴家人/走亲访友/参与社交活动
E.独处休息/放松身心
F.参加社会实践/技能提升
G.其他
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4.对于即将到来的假期，你最担心的问题是?（可多选）（）【多选题】
A.学业任务过多，无法兼顾休息
B.作息失控，开学难以调整
C.缺乏自律，浪费假期时间
D.与家人/朋友相处出现矛盾
E.没有可参与的有意义活动，感到无聊
F.其他
二、假期前情绪状态
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1.临近假期，你经常出现的情绪是?（可多选）（）【多选题】
A.兴奋、期待，盼着假期到来
B.平静、平和，按部就班等待假期
C.焦虑、烦躁，担心假期安排不当
D.疲惫、倦怠，想尽快摆脱校园压力
E.迷茫、无措，不知道假期该做什么
F.其他
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2.若存在上述不良情绪（焦虑、烦躁等），主要原因是?（可多选）（）【多选题】
A.学期末学业压力大（考试、未完成的作业）
B.对假期规划无头绪，感到迷茫
C.担心假期与他人相处不融洽
D.害怕假期后无法快速适应开学节奏
E.其他
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3.当出现不良情绪时，你会选择如何调节?（可多选）（）【多选题】
A.和家人/朋友倾诉内心想法
B.通过运动、听音乐等兴趣爱好转移注意力
C.自我调节（深呼吸、暗示自己等）
D.憋在心里，不与他人沟通
E.寻求老师/心理辅导老师的帮助
F.其他
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4.你认为当前的情绪状态是否会影响假期的正常安排?（）
A.完全不影响
B.轻微影响，能自行调节
C.较大影响，担心无法好好规划假期
三、假期前人际关系状态
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1.目前你与家人的相处情况如何?（）
A.非常融洽，经常沟通假期规划
B.比较融洽，偶尔聊起假期安排
C.一般，很少沟通相关话题
D.不融洽，容易因假期安排产生矛盾
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2.你是否会与朋友/同学提前约定假期的联系或见面计划?（）
A.已经约定好具体安排
B.有初步想法，未确定细节
C.没想过主动约定，随缘联系
D.不打算在假期与朋友/同学过多联系
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3.你当前是否存在人际关系困扰（如亲子矛盾、同学隔阂等），担心影响假期心情?（）
A.没有困扰，相处顺畅
B.有轻微困扰，但不影响假期计划
C.有较大困扰，担心假期因此不开心
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4.若假期中可能出现人际关系问题，你是否会提前思考应对方式?（）
A.已经想好应对方法，有信心处理
B.没想过具体方法，遇到问题再解决
C.担心处理不好，想寻求他人帮助
D.不愿意面对，打算回避
四、自我认知与假期期待
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1.你对自己本学期的整体表现评价如何?（）
A.非常满意，收获满满，为假期打下好基础
B.比较满意，有进步但仍有不足
C.一般，表现平平，没有明显突破
D.不满意，存在遗憾，希望假期能弥补
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2.你对即将到来的假期核心期待是什么?（可多选）（）【多选题】
A.彻底放松身心，缓解学业压力
B.提升自我（学习、技能、兴趣等）
C.增进与家人/朋友的感情
D.体验新事物，丰富生活经历
E.其他
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3.你认为自己在假期中最需要提升的能力是?（可多选）（）【多选题】
A.自律能力，避免浪费时间
B.规划能力，合理安排假期生活
C.沟通能力，改善人际关系
D.自主学习能力，完成学业任务
E.其他
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4.你是否希望学校在假期前提供相关指导（如规划方法、心理调适等）?（）
A.非常需要，希望获得具体建议
B.有一定需要，偶尔参考即可
C.不需要，自己能做好准备
五、补充建议
1.你希望学校/老师在假期前提供哪些心理健康或规划指导支持?*
2.对于学校假期相关工作（如假期安排、心理健康服务等），你有其他建议吗?*
问卷结束，再次感谢你的真诚分享！
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