E15区口腔清洁健康教育知晓率调查表8月份

床号：
*
1.
您个人觉得口腔清洁重要吗？
重要
一般重要
无所谓
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2.
您是否能自行刷牙？
能
不能
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3.
您自己不能刷牙，有没有人帮助您？
有
没有
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4.
您是否饭后有漱口？
有
没有
有的有
*
5.
若您自己不能漱口，有没有人帮助您？
有
没有
7.您现在口腔气味情况：
A有味 B无味
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6.
您现在口腔气味情况：
有味
无味
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7.
如有气味，您感觉口腔异味是怎样的气味：
A 有难闻气味
B有刺鼻气味
C其他味道
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8.
您目前采用以下何种漱口液进行口腔护理：
生理盐水
浓替硝唑漱口液
1%~3%过氧化氢溶液
其他
*
9.
您目前采用以下何种口腔护理工具？
棉球+止血钳
大头棉签
软毛刷
电动牙刷
可冲洗式牙刷
其他
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10.
您目前白腔清洁的分度为：
0°：清洁
I°：舌苔厚
II°：1°和/或有血迹、食物残渣、污物、瘐痂II1°：I°和/或口腔溃疡、出血
IV°：III°和/或口腔分泌物培养阳性、霉菌疱疹生长
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11.
您若有存在其他口腔
无需依赖
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
*
12.
您若有存在其他口腔方面问题，可在下面详写：

备注：❗❗❗10、11项由护士填写。

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