（参加活动前）社区高血压患者自我管理调查问卷

给调查对象的一封信

亲爱的高血压患者：

您好！我们是从事高血压预防控制的工作人员。预防和控制高血压需要您的积极参与，才能把您的血压控制在正常范围。为了解您参加“社区高血压自我管理小组”活动前后高血压防治方面的知识、态度和行为情况，以便根据您的实际情况对您的高血压病进行针对性的指导，我们开展这次调查对您不会造成任何伤害，您的所有资料将会绝对保密，希望您能根据实际情况进行回答。此次调查会耽误您的一些时间，请您谅解。感谢您的支持配合！

 
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1.
镇街
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2.
居/村委会名称
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3.
姓名
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4.
家庭住址
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5.
联系电话
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6.
请输入您的出生日期：
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7.
您的性别：
男
女
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8.
文化程度（ ）
①文盲
②小学
③初中
④高中/中专
⑤大专及以上
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9.
家庭人均月收入（ ）
①小于1000元
②1001-2000元
③2001-3000元
④3000元以上
10.
您最近一次测量的血压值是： /mmHg
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11.
您何时被医院诊断患有高血压： 年月，诊断医院是：
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12.
您知道高血压的诊断标准是多少吗？（ ）
①140/90mmHg
② 160/95mmHg
③145/95mmHg
④不知道
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13.
您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？
①知道
②不知道
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14.
您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？（ ）
①容易
②不容易
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15.
您认为高血压应该如何治疗？（ ）
①只需药物治疗
②只需非药物治疗
③两者均要
④不知道
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16.
高血压患者每天食盐量不超过6克（约2啤酒瓶盖），您认为正确吗？（ ）
① 正确
②不正确
③不知道
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17.
您吸烟吗？（本次吸烟定义指20岁及以上成年人，每天至少吸1支烟，吸6个月或6个月以上者，但不一定为连续的6个月。）（ ）
①从不吸烟
②吸烟，现在仍在吸
③过去吸烟，现已戒烟
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18.
您有过量饮酒吗？（过量饮酒指每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）。
①经常
②有时
③没有
④过去过量饮酒，现已戒
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19.
您的饮食习惯是（ ）
①偏咸
②偏淡
③不咸不淡
④不清楚
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20.
您每天都吃蔬菜和水果吗？（ ）
①经常
②有时
③很少
④从不
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21.
您平时是否每周做5天以上、每天30分钟以上的快走、慢跑等中等强度运动？（ ）
①经常
②有时
③偶尔
④ 从不
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22.
过去6个月中，您会感到精神紧张吗？（ ）
①经常
②有时
③没有
④ 不知道
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23.
过去6个月中，您采取什么措施控制体重？（可多选）（ ）【多选题】
① 增加锻炼
② 服用减肥药
③控制饮食
④ 其他
⑤没有采取任何措施
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24.
您目前采用哪些方法来控制血压？(选 ② 则直接跳到第26题，选 ④ 则跳到第30题)（ ）
①非药物治疗
②药物治疗
③两者都采用
④ 没有治疗
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30.
您目前看病主要采取付费方式？ （ ）
①自付
②公费医疗
③劳保医疗
④城镇基本医疗保险
⑤合作医疗
⑥社会保险医疗
⑦商业医疗保险
⑧其他
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31.
您家里有血压计吗？（ ）
①有
②没有
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32.
您多长时间测量血压一次？（ ）
①1周
②1个月
③3个月
④半年
⑤1年
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33.
您自我感觉血压控制情况？（ ）
①很好
②好
③较好
④差
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34.
您能经常与医生交流您的病情吗？ （ ）
①经常
②有时
③很少
④从不
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35.
您相信自己在医生的指导下，能够管理自己的高血压吗？（ ）
①很相信
②相信
③一般
④不相信
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36.
您相信您能够克服高血压给您带来的生活不便和不良情绪吗？（ ）
①很相信
②相信
③一般
④不相信
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37.
您目前对高血压管理主要采取哪些措施？（ ）【多选题】
①定期到医院检查
②参加高血压俱乐部
③社区随诊
④其他
⑤不知道
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38.
您觉得有必要提高您的高血压相关知识和管理技能吗？（ ）
①有必要
②没有必要
③不知道
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39.
您倾向于选择哪种高血压管理方式？（ ）【多选题】
①契约管理
②自我管理
③家庭管理
④不管理
⑤不知道
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40.
您听说过高血压自我管理小组吗？（ ）
①知道
②不知道
*
41.
您是通过什么途径知道高血压自我管理小组的？【多选题】
①社区卫生服务中心的医生
②居委会
③家人或邻居、朋友
④疾控中心的宣传材料
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