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ICU老年患者亚谵妄风险因子调查表[复制]
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本问卷旨在收集ICU老年患者的相关临床信息，以研究亚谵妄的危险因素及发生率。请根据患者实际情况准确填写。
1.
编号
2.
姓名
3.
住院号
4.
性别
男
女
5.
年龄
单位：岁
6.
BMI指数（kg/㎡）
7.
入ICU日期
8.
评估日期
9.
入院科室
10.
入院诊断
11.
入院前居住环境
家
医院
疗养院
12.
入ICU方式
急诊转入
病房转入
术后转入
13.
手术类型
急诊
择期
限期
14.
手术分级
一级
二级
三级
四级
15.
手术时长
0-2h
3-4h
>4h
16.
麻醉方式
全麻
非全麻
17.
麻醉ASA分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
18.
婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
19.
文化程度
文盲
小学
中学
大专及以上
20.
医保
有
无
21.
听力受损
是
否
22.
视力受损
是
否
23.
吸烟史
有
无
24.
饮酒史
有
无
25.
过敏史
有
无
26.
慢性肾病
有
无
27.
慢性肝病
有
无
28.
脑血管病史
有
无
29.
高血压
有
无
30.
糖尿病
有
无
31.
痴呆
有
无
32.
抑郁
有
无
33.
手术史
是
否
34.
三个月内跌倒史
有
无
35.
输血史
是
否
36.
抗抑郁/苯二氮卓类药物使用史
是
否
37.
有无镇痛药物滥用/成瘾史（若有填写具体药物名称）
个体疾病因素
38.
发烧
是
否
39.
HR
单位：次/min，记录单首个数值
40.
Bp
单位：mmHg，记录单首个数值
41.
入量
单位：ml，记录单首个数值
42.
出量
单位：ml，记录单首个数值
43.
辅助通气
记录最严重情况
无
无创
有创
气切
44.
辅助通气持续时间
单位：小时
45.
功能活动状态
主动活动
被动活动
被迫活动
46.
是否诊断酸中毒/碱中毒
是
否
47.
血液透析
是
否
48.
导尿管
是
否
49.
约束
是
否
50.
气管插管
是
否
51.
引流管
【多选题】
胸腔
腹腔
脑室
T管
皮下
52.
引流管总数
53.
胃管
是
否
54.
十二指肠管
是
否
55.
造瘘管
是
否
56.
输血量
单位：ml（总量）
57.
ICU之后是否手术
是
否
58.
使用阿片类镇痛药
是
否
59.
使用非甾体抗炎镇痛药
是
否
60.
使用类固醇类药物
是
否
61.
使用其他类镇痛药物
是
否
62.
使用抗生素
是
否
63.
使用其他类镇静药
是
否
64.
使用苯二氮卓类药物
是
否
65.
住院期间服用药物种类
单位：种
66.
使用丙泊酚
是
否
67.
使用右美托咪定
是
否
68.
吸痰
是
否
69.
有无泵注其他药物（若有填写具体药物名称）
实验室指标（入ICU首次）
70.
PH
71.
PaO2
72.
FiO2
73.
PaCO2
74.
钠
单位：mmol/L
75.
钙
单位：mmol/L
76.
氯
单位：mmol/L
77.
GIU
单位：mmol/L
78.
镁
单位：mmol/L
79.
肌酐
单位：μmol/L
80.
乳酸
单位：mmol/L
81.
钾
单位：mmol/L
82.
白蛋白
单位：g/L
83.
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
单位：U/L
84.
天门冬氨酸氨基转移酶（AST）
单位：U/L
85.
血小板
单位：×10^9/L
86.
总白细胞数
单位：×10^9/L
87.
中性粒细胞
单位：×10^9/L
88.
Hb
单位：g/L
89.
总胆红素
单位：μmol/L
90.
纤维蛋白原
单位：g/L
91.
CRP
单位：mg/L
92.
淋巴细胞
单位：×10^9/L
93.
N末端B型钠尿肽前体
单位：pg/ml
94.
降钙素原
单位：ng/ml
95.
肌钙蛋白I
单位：ng/ml
96.
D-二聚体
单位：mg/L FEU
评分表（首次入ICU）
97.
Braden评分
98.
Caprini评分
99.
NRS-2002评分
100.
APACHE Ⅱ评分
101.
Barthel分
102.
Morse评分
103.
RASS评分
104.
非计划拔管评分
105.
Padua评分
106.
序贯器官衰竭评估（SOFA）
107.
理查兹-坎贝尔睡眠问卷（RCSQ）
【多选题】
0~25分
26~75分
76~100分
亚谵妄综合征评估
108.
重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)评估（首次评估8:00-9:00）
0分-无
1分-有
意识水平改变
意识水平改变
注意力不集中
注意力不集中
定向力障碍
定向力障碍
幻觉/妄想/幻想
幻觉/妄想/幻想
精神运动性激越或迟滞
精神运动性激越或迟滞
不恰当的言语或情绪
不恰当的言语或情绪
睡眠-觉醒周期紊乱
睡眠-觉醒周期紊乱
症状波动
症状波动
109.
ICU意识模糊评估（CAM-ICU）（首次评估8:00-9:00）
是
否
特征1急性发作或波动病程 （患者意状况在过去24h内，是否有波动，表现为RASS/GCS/既往谵妄评估得分的波动）
特征1急性发作或波动病程 （患者意状况在过去24h内，是否有波动，表现为RASS/GCS/既往谵妄评估得分的波动）
特征2注意力障碍 （1.随意对患者说10个数字让患者听到8时，捏一下评估者的手；2.让患者随机读一串数字）若错误数＞2则勾选是
特征2注意力障碍 （1.随意对患者说10个数字让患者听到8时，捏一下评估者的手；2.让患者随机读一串数字）若错误数＞2则勾选是
特征3意识水平改变 （若RASS不为0则为是）
特征3意识水平改变 （若RASS不为0则为是）
特征4思维紊乱 （1.是非题：石头是否能浮在水面/海里是否有鱼/1斤是否比2斤重/您是否能用榔头钉钉子 2.执行指令）错误数＞2则为是
特征4思维紊乱 （1.是非题：石头是否能浮在水面/海里是否有鱼/1斤是否比2斤重/您是否能用榔头钉钉子 2.执行指令）错误数＞2则为是
110.
ICU意识模糊评估（CAM-ICU）（第二天8:00-9:00）
是
否
特征1急性发作或波动病程 （患者意状况在过去24h内，是否有波动，表现为RASS/GCS/既往谵妄评估得分的波动）
特征1急性发作或波动病程 （患者意状况在过去24h内，是否有波动，表现为RASS/GCS/既往谵妄评估得分的波动）
特征2注意力障碍 （1.随意对患者说10个数字让患者听到8时，捏一下评估者的手；2.让患者随机读一串数字）若错误数＞2则勾选是
特征2注意力障碍 （1.随意对患者说10个数字让患者听到8时，捏一下评估者的手；2.让患者随机读一串数字）若错误数＞2则勾选是
特征3意识水平改变 （若RASS不为0则为是）
特征3意识水平改变 （若RASS不为0则为是）
特征4思维紊乱 （1.是非题：石头是否能浮在水面/海里是否有鱼/1斤是否比2斤重/您是否能用榔头钉钉子 2.执行指令）错误数＞2则为是
特征4思维紊乱 （1.是非题：石头是否能浮在水面/海里是否有鱼/1斤是否比2斤重/您是否能用榔头钉钉子 2.执行指令）错误数＞2则为是
111.
重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)评估（第二天）
0分-无
1分-有
意识水平改变
意识水平改变
注意力不集中
注意力不集中
定向力障碍
定向力障碍
幻觉/妄想/幻想
幻觉/妄想/幻想
精神运动性激越或迟滞
精神运动性激越或迟滞
不恰当的言语或情绪
不恰当的言语或情绪
睡眠-觉醒周期紊乱
睡眠-觉醒周期紊乱
症状波动
症状波动
112.
ICU意识模糊评估（CAM-ICU）（第三天8:00-9:00）
是
否
特征1急性发作或波动病程 （患者意状况在过去24h内，是否有波动，表现为RASS/GCS/既往谵妄评估得分的波动）
特征1急性发作或波动病程 （患者意状况在过去24h内，是否有波动，表现为RASS/GCS/既往谵妄评估得分的波动）
特征2注意力障碍 （1.随意对患者说10个数字让患者听到8时，捏一下评估者的手；2.让患者随机读一串数字）若错误数＞2则勾选是
特征2注意力障碍 （1.随意对患者说10个数字让患者听到8时，捏一下评估者的手；2.让患者随机读一串数字）若错误数＞2则勾选是
特征3意识水平改变 （若RASS不为0则为是）
特征3意识水平改变 （若RASS不为0则为是）
特征4思维紊乱 （1.是非题：石头是否能浮在水面/海里是否有鱼/1斤是否比2斤重/您是否能用榔头钉钉子 2.执行指令）错误数＞2则为是
特征4思维紊乱 （1.是非题：石头是否能浮在水面/海里是否有鱼/1斤是否比2斤重/您是否能用榔头钉钉子 2.执行指令）错误数＞2则为是
113.
重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)评估（第三天）
0分-无
1分-有
意识水平改变
意识水平改变
注意力不集中
注意力不集中
定向力障碍
定向力障碍
幻觉/妄想/幻想
幻觉/妄想/幻想
精神运动性激越或迟滞
精神运动性激越或迟滞
不恰当的言语或情绪
不恰当的言语或情绪
睡眠-觉醒周期紊乱
睡眠-觉醒周期紊乱
症状波动
症状波动
114.
ICU意识模糊评估（CAM-ICU）（第四天8:00-9:00）
是
否
特征1急性发作或波动病程 （患者意状况在过去24h内，是否有波动，表现为RASS/GCS/既往谵妄评估得分的波动）
特征1急性发作或波动病程 （患者意状况在过去24h内，是否有波动，表现为RASS/GCS/既往谵妄评估得分的波动）
特征2注意力障碍 （1.随意对患者说10个数字让患者听到8时，捏一下评估者的手；2.让患者随机读一串数字）若错误数＞2则勾选是
特征2注意力障碍 （1.随意对患者说10个数字让患者听到8时，捏一下评估者的手；2.让患者随机读一串数字）若错误数＞2则勾选是
特征3意识水平改变 （若RASS不为0则为是）
特征3意识水平改变 （若RASS不为0则为是）
特征4思维紊乱 （1.是非题：石头是否能浮在水面/海里是否有鱼/1斤是否比2斤重/您是否能用榔头钉钉子 2.执行指令）错误数＞2则为是
特征4思维紊乱 （1.是非题：石头是否能浮在水面/海里是否有鱼/1斤是否比2斤重/您是否能用榔头钉钉子 2.执行指令）错误数＞2则为是
115.
重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)评估（第四天）
0分-无
1分-有
意识水平改变
意识水平改变
注意力不集中
注意力不集中
定向力障碍
定向力障碍
幻觉/妄想/幻想
幻觉/妄想/幻想
精神运动性激越或迟滞
精神运动性激越或迟滞
不恰当的言语或情绪
不恰当的言语或情绪
睡眠-觉醒周期紊乱
睡眠-觉醒周期紊乱
症状波动
症状波动
116.
ICU意识模糊评估（CAM-ICU）（第五天8:00-9:00）
是
否
特征1急性发作或波动病程 （患者意状况在过去24h内，是否有波动，表现为RASS/GCS/既往谵妄评估得分的波动）
特征1急性发作或波动病程 （患者意状况在过去24h内，是否有波动，表现为RASS/GCS/既往谵妄评估得分的波动）
特征2注意力障碍 （1.随意对患者说10个数字让患者听到8时，捏一下评估者的手；2.让患者随机读一串数字）若错误数＞2则勾选是
特征2注意力障碍 （1.随意对患者说10个数字让患者听到8时，捏一下评估者的手；2.让患者随机读一串数字）若错误数＞2则勾选是
特征3意识水平改变 （若RASS不为0则为是）
特征3意识水平改变 （若RASS不为0则为是）
特征4思维紊乱 （1.是非题：石头是否能浮在水面/海里是否有鱼/1斤是否比2斤重/您是否能用榔头钉钉子 2.执行指令）错误数＞2则为是
特征4思维紊乱 （1.是非题：石头是否能浮在水面/海里是否有鱼/1斤是否比2斤重/您是否能用榔头钉钉子 2.执行指令）错误数＞2则为是
117.
重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)评估（第五天）
0分-无
1分-有
意识水平改变
意识水平改变
注意力不集中
注意力不集中
定向力障碍
定向力障碍
幻觉/妄想/幻想
幻觉/妄想/幻想
精神运动性激越或迟滞
精神运动性激越或迟滞
不恰当的言语或情绪
不恰当的言语或情绪
睡眠-觉醒周期紊乱
睡眠-觉醒周期紊乱
症状波动
症状波动
118.
ICU意识模糊评估（CAM-ICU）（第六天8:00-9:00）
是
否
特征1急性发作或波动病程 （患者意状况在过去24h内，是否有波动，表现为RASS/GCS/既往谵妄评估得分的波动）
特征1急性发作或波动病程 （患者意状况在过去24h内，是否有波动，表现为RASS/GCS/既往谵妄评估得分的波动）
特征2注意力障碍 （1.随意对患者说10个数字让患者听到8时，捏一下评估者的手；2.让患者随机读一串数字）若错误数＞2则勾选是
特征2注意力障碍 （1.随意对患者说10个数字让患者听到8时，捏一下评估者的手；2.让患者随机读一串数字）若错误数＞2则勾选是
特征3意识水平改变 （若RASS不为0则为是）
特征3意识水平改变 （若RASS不为0则为是）
特征4思维紊乱 （1.是非题：石头是否能浮在水面/海里是否有鱼/1斤是否比2斤重/您是否能用榔头钉钉子 2.执行指令）错误数＞2则为是
特征4思维紊乱 （1.是非题：石头是否能浮在水面/海里是否有鱼/1斤是否比2斤重/您是否能用榔头钉钉子 2.执行指令）错误数＞2则为是
119.
重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)评估（第六天）
0分-无
1分-有
意识水平改变
意识水平改变
注意力不集中
注意力不集中
定向力障碍
定向力障碍
幻觉/妄想/幻想
幻觉/妄想/幻想
精神运动性激越或迟滞
精神运动性激越或迟滞
不恰当的言语或情绪
不恰当的言语或情绪
睡眠-觉醒周期紊乱
睡眠-觉醒周期紊乱
症状波动
症状波动
120.
评估至发生SSD的入住ICU总时长
单位：小时
字体大小
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