信息收集表

各位家长: 
您好！新学期即将开始，为了顺利开启新的学习生活，帮助学生更快成长，使家校共育顺利进行，特制定此问卷，内容不会公开，请如实填写。
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1.
孩子姓名
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2.
孩子性别
男
女
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3.
孩子联系方式
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4.
学生监护人1姓名及与孩子的关系，例：张三（孩子父亲）
在紧急情况下的首要联系人
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5.
学生监护人1手机号码
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6.
学生监护人2姓名及与孩子的关系，如：李四（孩子妈妈）
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7.
学生监护人2手机号码
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8.
家庭详细住址
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9.
孩子高二上学期是否住宿
是，在学校住宿
否，办理走读
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10.
走读学生的上下学方式
父母接送
孩子自己骑行
若骑电动车则填车牌号，若骑自行车则填“自行车”
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11.
⚠️学生是否患有法定传染病(需隔离治疗者/ 或由医务室特别警示的病种)
是（请说明情况）
否
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12.
⚠️学生是否曾经患有或患有突发性疾病(心脏病、哮喘、急性胰腺炎等)
是（请说明情况）
否
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13.
⚠️学生是否曾经患有或患有精神性或心理性疾病
是（请说明情况）
否
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14.
⚠️学生是否存在其他不适宜参加体育活动或影响日常学习生活需说明的既往病史，包括: 
【1】经过医院查过的各项病史
【2】如有经常性的胸闷气短、低血糖、低血压等即便没有去医院查过的不适情况
是（请说明情况）
否
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15.
是否有意向当家委
是，且有家委经验
有意向担任家委的家长请备注：如王五爸爸或王五妈妈
是，暂无家委经验
有意向担任家委的家长请备注：例：王五妈妈或王五爸爸
否，暂无意向
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